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作者：温州医科大学附属第一医院 朱虹
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高达75%的糖尿病足是可以预防的。预防糖尿病足溃疡有5大关键要素，综合足部护理可以帮助预防首次或复发性足溃疡。
糖尿病足是可以预防的慢性并发症，各种不同干预措施的效果显示，高达75%的足部溃疡是可以预防的。鉴于预防在减轻患者、医疗保健和社会的巨大负担方面具有巨大潜力，糖尿病足的管理和研究重点应该重视预防足溃疡发生，而不是仅仅关注治疗。因此预防糖尿病足的发生和复发长期以来被国际糖尿病足工作组（IWGDF）视为优先事项，也是糖尿病足管理中最重要的环节。
并非所有糖尿病患者都有足部溃疡的风险，识别高危足是糖尿病足预防的一个重要组成部分。研究表明，通过筛查发现高危患者和以预防措施为重点的多学科团队管理，糖尿病足截肢率可以降低40%～85%。
由于高风险足往往存在周围动脉病变（PAD）或保护性感觉丧失（LOPS）的复杂因素，大多数糖尿病足溃疡在疾病的早期阶段无症状，因此需要根据风险分层定期筛查足部。
大量的回顾性和前瞻性研究表明，糖尿病足的危险因素有多种定义风险分类系统，其中IWGDF 2023风险分层系统及相应的足部筛查频率（表1）较为常用。
在有足部溃疡风险（IWGDF风险1-3级）的糖尿病患者中，坚持足部自我护理可能会降低发生足部溃疡的风险，具体建议如下。
（1）不要赤脚、仅穿袜子和穿薄底拖鞋以及其他开放式鞋类行走，这会增加异物直接损伤皮肤的风险。
（2）每天洗脚（仔细擦干，尤其是足趾之间），使用润肤剂润滑干燥的皮肤，呈水平状修剪趾甲。不穿紧身袜子。
（3）每天检查自己的足，如果存在或怀疑患有溃疡前兆，迅速联系经过充分培训的医务人员行进一步诊断和治疗。
（4）避免使用化学试剂或膏药去除老茧。
（5）避免足部暴露在过冷或过热的环境中。
结构式教育被认为是预防足部溃疡的重要组成部分，普遍认为有足部溃疡风险的糖尿病患者需要了解自己的疾病才能进行足部自我管理。结构化教育是以个性化的教育方式，采取多种形式，包括一对一教育、随机访谈、小组会议、视频教育、小册子、小程序、测验以及通过动画或描述性图像进行的图像教育。
足部护理结构式教育应包括以下方面的内容：
（1）足溃疡及其后果；
（2）以预防为重点的足部自我保健行为，例如:不赤脚行走或不穿鞋、不穿袜子或穿薄底拖鞋；
（3）穿有足够防护作用的鞋；
（4）定期进行足部检查；
（5）保持适当的足部卫生；
（6）确实有足部问题后及时寻求专业帮助。
教育应由具有特定疾病教育知识和技能的医务人员提供，而且应该分阶段进行，并定期加强，以最大限度地发挥作用。
自我管理在预防中很重要，因为足部溃疡几乎都是在院外发生。足部自我管理与足部自我护理不同，它涉及专门为预防溃疡而设计的更先进的干预措施，如家庭监测工具和远程医疗方法。干预措施包括但不限于家庭监测系统、生活方式干预、远程医疗、技术应用和同伴支持计划。
强烈支持糖尿病足溃疡中高危患者（IWGDF风险2-3级）每天进行一次自我监测足部皮肤温度，如果连续2天双足相应区域之间的温差超过2.2°C，则指导患者减少站立及行走活动，并咨询经过充分培训的医务人员进一步诊断和治疗，帮助预防首次或复发性足底溃疡。
有证据显示家庭监测足部皮肤温度在预防高风险糖尿病患者足部溃疡方面，比标准治疗更有效，支持干预的相对风险为0.51 （95%CI：0.31-0.84）
中度或高度足溃疡风险的糖尿病患者（IWGDF风险2-3级）往往丧失疼痛或压力的感受能力，并且可能无法充分判断他们的鞋子合适度或足的压力水平，因此应由受过适当培训的专业人员对鞋子进行评估，在下午或者晚上采用站立姿势评估患者足与鞋具的适合度。
没有或仅有轻度足部畸形，没有溃疡前兆，也没有足底溃疡病史的患者（IWGDF风险1-3级），穿适合足部形状和合适的鞋。
合并有显著压力增加的足部畸形或溃疡前兆患者（IWGDF风险2或3级），开具处方超深鞋、定制鞋、定制鞋垫和/或足趾矫形器。
已治愈的足部溃疡患者（IWGDF风险3级），开具在步行时具有缓解足底压力的治疗型鞋类，以预防复发性足底溃疡。此外，鼓励患者在室内和室外始终穿着这种治疗性鞋。
在教育或开具鞋类处方时，还应提醒患者每次穿鞋前检查鞋内异物，同时建议穿浅色的天然材料/线袜，以便于观察到溃疡前兆的污渍。
（1）治疗足的危险因素或溃疡前兆性损伤
经过适当培训的医务人员对有诸如足部胼胝、嵌甲以及足部真菌感染等任何足溃疡前兆的患者提供适当的治疗，以有效预防有溃疡风险的糖尿病患者的足溃疡（IWGDF风险1-3级）。
适当的处理方法包括：去除鸡眼和胼胝；保护水疱并在必要时刺穿排干水疱液；治疗皲裂；处理嵌甲；为足部真菌感染开具抗真菌治疗处方。
治疗这些异常对预防糖尿病相关足部溃疡的有效性目前尚无直接证据。但间接证据表明，去除鸡眼和胼胝可以降低足底压力，而足底压力是溃疡的重要危险因素。
（2）外科手术干预
趾长屈肌腱切开术
对于非僵直锤状趾合并足趾远端趾甲改变、严重胼胝或溃疡前病变的糖尿病患者（IWGDF风险1-3级），经非手术治疗无效，考虑用趾长屈肌腱切开术治疗，使足部结构正常化以预防首次或复发性足部溃疡。
趾长屈肌腱切开术可以降低溃疡的发生风险，预防鸡眼、胼胝或趾甲增厚。预防性手术只有在经过适当培训的医疗保健专业人员对非手术治疗方案进行全面评估后才能考虑。趾长屈肌腱切开术利大于弊，很少有并发症报道。
矫形干预
为了减少鸡眼、胼胝和相关的足部压力增加，除了治疗性鞋类外，还可以为有溃疡风险的糖尿病患者（IWGDF风险1-3级）提供矫形干预，如足趾硅胶和（半）刚性矫形器或毡制泡沫。
神经减压术
不建议对有足溃疡风险的糖尿病患者（IWGDF风险1-3级）采用神经减压术来预防足部溃疡。
（3）足部相关运动和负重活动
足踝锻炼
推荐足溃疡风险较低或中度的糖尿病患者（IWGDF风险1或2级）参加8～12周的足踝锻炼计划，最好是在经过适当培训的医疗保健专业人员监督下进行，并在之后继续进行足踝锻炼，以减少溃疡发生。同时改善足部和踝关节的活动范围、神经病变体征和症状以及足底压力分布。
注意溃疡前兆或足部溃疡患者应避免足部机械负荷的足部相关运动，目前还没有证据表明这些运动是安全。
适度增加步行相关日常负重活动
与较低或中度足溃疡风险的糖尿病患者（IWGDF风险1或2级）沟通，适度增加与步行相关日常负重活动（即每天多走1000步）可能是安全的。建议其在进行负重活动时穿合适的鞋，并经常监测皮肤是否有溃疡前兆或破损。
为足部溃疡中度或高风险(IWGDF风险2-3级)的糖尿病患者提供综合足部护理，可帮助预防首次或复发性足部溃疡。综合足部护理应至少包括专业的足部护理、适当的鞋类和有关自我护理的结构化教育。根据需要，高风险的患者每1～3个月重复一次足部护理或重新评估；中度风险的患者每3～6个月重新评估一次。然而，在溃疡预防中，自我管理和手术干预的效果最大。因此，一个完整的综合足部护理方法也应该包括这些。
小 结
如果对有足溃疡风险的糖尿病患者在足部医疗护理中实施基于循证医学的预防性治疗，糖尿病相关足部疾病的全球患者和经济负担可以大大减少。降低足溃疡风险还可降低患者感染、住院和下肢截肢的风险。
医疗保健体系和基层医疗机构可能在溃疡预防中发挥重要作用。
未来的研究需要探索更个性化的医学方法应用于糖尿病相关的足溃疡的预防，以便在正确的时间为正确的患者提供正确的治疗。
答案明日揭晓
答案明日揭晓
温州市糖尿病研究重点实验室主任
澳大利亚悉尼大学访问学者
中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组委员
中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会常务委员
中国康复医学会糖尿病预防与康复专委会委员
浙江省预防医学会糖尿病预防与控制专委会副主任委员
浙江省医学会内分泌学分会常务委员
浙江省医学会内分泌学分会糖尿病足病学组副组长
温州市医学会内分泌学分会副主任委员
主持国家自然科学基金、浙江省自然科学基金等项目
第一或通讯作者发表SCI论文20余篇
明日预告：糖尿病足的中医药治疗
注：本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。
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