401医院  谭国英

【病情简介】

姓名：何×

性别：男  

年龄：49岁

职业：农民

入院日期：2017-4-14

主诉:  肾功异常伴夜尿增多1年余，内瘘处红肿痛2天。

现病史:  患者缘于1年余前因“肠粘连、肠梗阻”在平度x医院腹腔镜下行“肠粘连松解微创手术”，当时查肾功能正常，因“肠穿孔”行剖腹探查术，出现“腹腔感染、感染性休克”，致无尿、血肌酐升高，到青医附院黄岛院区ICU住院，经化验检查（具体不详），血肌酐升高达700umol/L，泌尿系彩超提示双肾大小形态正常。

诊断腹腔混合感染、急性肾功能竭，给予深静脉临时置管行床边血液滤过及抗感染、营养支持、对症等治疗（具体用药不详），患者腹腔感染治愈，但尿量未恢复，血肌酐仍较高、伴贫血，转到肾内科于2016年4月下旬行左前臂动静脉内瘘成型术，手术顺利，内瘘成熟后使用内瘘行维持性血液透析治疗。

患者尿量渐增加至1200ml左右，出现夜尿增多，达2次/晚，行透析2/周至今，病情相对稳定。但内瘘术后渐出现左手背肿胀，起初曾行血管彩超提示头静脉近心端狭窄行球囊扩张术，2天前出现内瘘穿刺处红肿痛，无发热，为进一步诊治，门诊即以“慢性肾功能不全（CKD5期）”收入我科。

发病1月来，患者精神、睡眠可，透析过程中血压升高可达180/90mmHg，伴头痛，近2周出现恶心、食欲下降，述皮肤瘙痒，尿量如上所述，大便正常，近1年体重波动较大（病初最低35Kg，目前54Kg），透析间期体重增加0.4-0.8Kg左右。

2016年8月出现头晕，测血压升高，达170-180/90-110mmHg，诊断肾性高血压，给予拜新同30mg 2/日降压，目前口服伲福达20mg 2/日、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 1/日，血压控制在130-150/80-90mmHg左右。

【体格查体】

体温：36.3℃，血压 140/80mmHg（服降压药后），神志清，精神不振，慢性病容，轻度贫血貌，轮椅推入病房，眼睑无浮肿，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长15cm的陈旧性手术瘢痕，呼气时可见局部轻微隆起，外用腹带加压，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，左前臂可见一长3cm的陈旧性动静脉内瘘手术瘢痕，内瘘穿刺处红肿，触痛，范围5cm×4cm，可触及细震颤，听诊可闻及响亮连续性血管杂音，左手背肿胀。双下肢轻度凹陷性水肿。

【实验室检查】

尿常规：葡萄糖+-↑、尿比重1.007↓、尿酸碱度8.0、尿蛋白+1

血常规：白细胞6.92×10^9/L、中性粒细胞百分比64.2%、血红蛋白121g/L↓（应用促红素后）；

血生化：尿素49.1mmol/L↑、肌酐1233μmol/L↑、钾6.6mmol/L、二氧化碳13.7mmol/L↓、磷3.35mmol/L↑。

B型钠尿肽前体测定>35000.0pg/mL↑。

白蛋白36.2g/L， AST 24U/L，ALT 53U/L，甘油三酯1.52mmol/L，总胆固醇4mmol/L，LDL-C 2.59mmol/L

甲功5项：未见明显异常，甲状旁腺激素98.91pg/mL↑

血沉12mm/h，癌胚抗原5.76ng/mL；

大便隐血试验阴性。

心电图：窦性心律、心电图不正常、左心室高电压、ST-T改变。

胸部正位片：大致正常。

心脏彩超：左房增大、左室壁增厚、主动脉瓣少量返流、二、三尖瓣少量返流、左心室收缩功能尚可、左心室舒张功能减低、轻度肺动脉高压（估测肺动脉收缩压约40mmHg），EF 55%。

腹部彩超：肝内多发钙化灶、胆囊小结石，胆囊壁毛糙，脾、胰未见明显异常，门静脉、肝静脉未见明显异常。

泌尿系彩超：双肾皮质回声增强，双肾动脉血流略稀疏、前列腺钙化灶、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。

【病例特点】

1、中年男性，病程1年余。

2、初始腹腔感染、感染性休克出现急性肾损伤，应用大量抗生素（具体不详），伴营养不良，后渐出现血压升高、夜尿增多、贫血，进展为慢性肾功能不全

3、尿常规：低比重、碱性尿、肾性糖尿，少量蛋白尿，心脏彩超提示左室壁增厚、轻度肺动脉高压，行血液透析2/周治疗近1年

4、目前血压波动大，心率快，尿量尚正常，轻度浮肿，内瘘处皮肤感染。

【诊断】

慢性间质性肾炎

慢性肾功能不全（CKD5期）

肾性贫血

肾性高血压

动静脉内瘘处皮肤感染（左前臂）

腹壁切口疝

【治疗经过】

控制液体摄入

改血液透析      2/周      →3/周

非洛地平缓释片5mg    1次/日

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg  1/日

单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg  1/晚

碳酸氢钠片                   1.0g    3/日

哌拉西林他唑巴坦  抗感染治疗

百令胶囊2.5g 3/日

复方a-酮酸片4片 3/日

复合维生素B片 2片 3/日

维生素C片 0.2g 3/日

地奥司明片0.9g 口服 2/日

叶酸片5mg 3/日

蔗糖铁注射液100mg 静滴 1/周

重组人促红素4000单位 静推 2/周

【病情演变】

2017-4-17患者晨起血压高达185/100mmHg，且出现胸闷、憋气、咳暗红色痰，不能平卧，考虑急性左心衰竭，胸部CT：双侧少量胸腔积液，给予加强超滤降干体重、加强降压

非洛地平缓释片5mg      1/12小时

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg  2/日

盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg 1/晚

【治疗结果及转归】

患者血压渐平稳，头痛、憋气消失，血压控制在140/70mmHg左右，心率62次/分，食欲增加，内瘘感染治愈，好转出院。

【总结】

CKD患者往往合并心功能损伤，β受体阻滞剂能有效抑制交感，全程心脏保护，减缓心血管事件发生。

CKD5期病人须在严控容量的基础上调整降压药物。

对于透析患者，ACEI或ARB可能会导致肾动脉狭窄进一步加重，联合降压时需谨慎选择，CCB+B是相对安全的降压药物组合，如患者降压难度较大时，在考虑心率可耐受的前提下可尽可能调整剂量以达到血压控制的目的。

进一步治疗策略：坚持药物治疗，严格血压管理，出院后定期随访。