本期编委： 单玉涛  官健

作者：宋儒亮  官健  单玉涛  李永丰  何平  宋立志  陈静雯

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医方意见

单玉涛

中山大学附属第三医院医疗管理办公室 主任

案件提醒医院在封存病历过程中，对于正在运行病历和归档病历，要予以高度的重视，制定完善的病历封存的标准化操作规程，明确封存病历的内容名称、张数、页码、签字时间以及其他需要说明事项内容，均需要在封存件中进行列明，减少人为因素对病历真实性的判断影响。根据国务院颁布《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条之规定，“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”，不再仅仅限于以往的客观病历资料才能复印，主观病历资料不能复印。医院医务人员需要进一步提高自我保护意识，客观完整及时书写病历资料和妥善保管病历资料，规范复印复制封存病历资料。

鉴定专家意见

李永丰

广东省医学会医鉴办  副主任

本案例未能进行医疗损害鉴定，其缺失材料包括：一是患者死亡后未能进行尸体解剖，无法从病理解剖上明确其死亡原因，而当事人对于是否可通过临床资料对患者死因进行推断这一事宜也无法达成一致意见。二是病历资料欠完整，双方当事人对于病历资料的完整性、真实性也存在争议。上述原因造成多家鉴定机构未能受理本案例的医疗损害鉴定。

我认为，对上述原因之一而言，由于患者死亡后已火化，无法复原相关证据材料。对上述原因之二而言，是可通过法庭质证、司法文检等方式解决。如经过质证、相关技术手段检验可认定医疗机构存在隐匿、伪造病历的情况，可直接推断其存在医疗过错。

关于患者因未行尸检而导致的死因不明确的问题，造成该结果可能与以下因素有关：一是医方未履行尸体解剖的说明告知义务；二是患方拒绝行尸体解剖。如因患方拒绝行尸体解剖而导致患者死因难以明确进而影响对医疗机构的诊疗行为的评判时，应判断患方也需承担相应的责任。这方面，要按法律规定严格执行，不能和稀泥。

律师意见

何平

广东鹏浩律师事务所  律师

本案鉴定机构均以“患者死亡后未进行尸体解剖”和“对病历真实性无法达成一致意见”为由，均作出退案无法鉴定的意见。从这个案件可以看出，医疗机构真实客观及时地书写病历，按照法定的程序对有争议的病历进行封存是非常重要的。

在医疗争议案件中，病历真实性的争议一直都是法院认定案件事实的难点，如果对于病历真实性无法达成一致意见，鉴定机构是无法受理案件进行鉴定的，那么对于患方对病历真实性的质疑是否完成了举证责任，就成了法院审查的重点。在本案中，医方不按照法律规定对病历进行封存是患方质疑病历真实性的基础，且法院委托司法鉴定机构对于医方单方封存的病历医生签名与印章形成时间进行鉴定也是认定医方没有履行提供完整病历义务的有力证据。

对于尸体解剖，我认为不能一概而论地认为没有进行尸检就不能进行鉴定，在本案中，恰恰是为患者治疗的医方对于自己出具的死亡原因不予确认，也不同意鉴定机构进行死因推定，这个是让人无法理解的。应当明确的是，尸检并不是对于死亡原因认定的唯一方法，对于原发疾病与治疗经过非常清晰，死亡原因明确的案件，尸检并不是必需的，但是对于死亡原因确实无法确定有争议的案件，尸体解剖明确死亡原因是查清案件事实的重要环节，在这个过程中，强调的是医方对于尸检的法定说明告知义务，以及患方明确表示不同意尸检应当承担的不利法律后果。

法官意见

官健

广州知识产权法院  法官

医疗纠纷审判离不开鉴定。本案一审法院为了取得医疗损害鉴定意见先后委托十家鉴定机构，不可谓不艰辛，但终究未果。究其原因，无非两点，死因与病历。死因鉴定常见于刑事领域，多为查明死因或致命伤。在医疗纠纷案件中，若医患双方对于死因争议较大或者死因不明的，可在患方同意尸检的前提下，启动死因鉴定。此时，通常由医方要求患方签署尸检同意书，若患方不同意，则尸检无法进行。也就是说，是否尸检的决定权在患方，而且，若双方对于死因无争议，亦无尸检之必要。同时，死因鉴定与医疗损害鉴定虽有一定联系，但两者属于不同的鉴定，目的、方法、内容均差别很大，死因鉴定亦非医疗损害鉴定所必需。医疗损害鉴定主要是对于医疗过程中的医疗行为是否合法合规的一种评价，死因如何一般不会影响过程的评价。对于因果关系的判定，死因鉴定确有一定影响。但即便有死因鉴定，医疗损害鉴定专家亦应结合临床加以综合考虑。因此，本案医疗损害鉴定无法进行的最大障碍在于病历问题。双方在患者死亡当日对于病历就发生了很大争议，甚至报警。在一审，法院还对后补病历的形成时间进行了鉴定。但是，纵观整份判决书，对于此重要事实并未在判决书中予以查明。虽然二审对于医方上诉重点提出的病历问题给予了大段的回应，但由于缺乏事实方面的详细资料，这里无法进行评论。判决医方承担50%的责任，恐怕也是法院的无奈之举，毕竟，即便无法鉴定，法院也不能拒绝裁判。

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