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病例作者：李赵龙 上海交通大学医学院附属瑞金医院
主诉及病史
【主诉】胸骨后间断疼痛2年
【现病史】查体：神清，精神可，颈静脉未及怒张，心率80次／分，律齐，未及明显病理性杂音，未及异常心音及心音分裂，未及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，无静脉曲张。外周血管征（－）。右手腕可见穿刺点。辅检：外院CAG:三支病变。
诊疗思路及过程
鉴别诊断：1.肺栓塞：有胸痛、呼吸频率改变及心动过速表现，发病前多有下肢静脉血栓等危险因素存在，该患者无明显肺栓塞危险因素，暂不考虑此病。2.主动脉夹层：多有长期高血压病史，胸痛程度剧烈，呈撕裂样，可放射至背、下肢两侧脉搏及血压不等，累及冠脉开口时可有心肌梗死表现，可行胸部CT平扫＋增强，或主动脉MRA以助明确诊断。该患者需进一步完善相关检查排除此病。3.急性心肌梗死：患者多有冠心病基础疾病史，或冠心病高危因素，程突发胸痛，可有活动或情绪激动等诱因或无诱因。呈绞痛或闷痛，可向左上肢或颈部放射。患者既往造影提示冠心病诊断明确，入院后行心电图、心肌酶检查排除此病。诊疗计划：1、继续完善相关检查，排除手术禁忌后，行手术治疗。
诊断
诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、2型糖尿病
3、放射治疗后甲状腺功能减退
4、心功能II-III级（NYHA分级）（卖性心律）
5、高脂血症
治疗方案
阿司匹林 0.1g/片 每天一次 每次一片
替格瑞洛片 75mg/片 每天两次 每次一片
阿利西尤单抗 75mg/支 两周一次 皮下注射
随访及患者预后
随访计划：
1月、6月、1年门诊随访
LDLC<1.4mmol/L
抗血小板治疗
平衡饮食及合理运动
临床思辨
阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当
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