200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）烧伤整形科巫国庆、郑健生等研究者回顾性分析89例重度烧伤继发AKI患者资料，发现烧伤总面积、休克、CRRT启动时间及血清肌酐（SCr）是AKI病情进展的独立危险因素。基于上述因素构建的风险预测模型AUC达0.973，灵敏度0.962，特异度0.899，校准良好，具有较好的临床预测价值。
重度烧伤患者早期即出现体液大量丢失,有效循环血容量不足,并继发炎症介质大量释放,容易发生急性肾损伤(AKI)[1-2]。重度烧伤患者AKI发生率30%～50%,一旦发生AKI,病死率高达40%[3-4]。重度烧伤患者继发AKI后病情进展迅速,易进展为肾衰竭,是患者预后不良的危险因素[5]。目前对于重度烧伤继发AKI患者病情进展的相关研究较少,本研究旨在通过分析重度烧伤继发AKI患者病情进展影响因素,为此类患者救治提供新思路。
对象和方法
研究对象 回顾性分析厦门大学附属东南医院2020—2024年收治的89例重度烧伤继发AKI患者的临床资料。其中,男性48例、女性41例,年龄34～61岁(中位年龄46岁),烧伤总面积23%～48%(中位烧伤面积36%)。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)烧伤总面积达30%～49%或Ⅲ度烧伤总面积达10%～19%或并发休克、复合伤、吸入性损伤等并发症;(3)依据2012版《改善全球肾脏病预后组织急性肾损伤临床实践指南》诊断AKI[6]。排除标准:① 合并恶性肿瘤患者;②孕产妇;③ 既往肾脏基础疾病患者;④ 临床资料不全患者。AKI诊断标准:1期为48 h内血清肌酐(SCr)升高26.5 μmol/L或尿量<0.5 mL/(kg·h)且持续6 h或7 d内SCr较基线升高1.5～1.9倍;2期为SCr较基线升高2.0～2.9倍或尿量<0.5 mL/(kg·h)且持续12 h;3期为SCr较基线升高3.0倍或SCr≥353.6 μmol/L。本研究符合《赫尔辛基宣言》经厦门大学附属东南医院伦理委员会审批同意(伦理批号20251003)。
治疗方法 患者入院后立即进行病情评估,予补液、抗休克、抗感染治疗,监测患者生命征、纠正酸碱失衡和水电解质紊乱,放置鼻肠管进行胃肠减压和早期营养支持。对呼吸道烧伤或大面积烧伤患者予气管切开机械辅助通气。对电解质紊乱、严重感染、尿量减少或肾功能损伤患者进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。
观察指标与分组 年龄、性别、烧伤原因、受伤至入院时间、高血压、糖尿病、烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、吸入性损伤、休克、简明烧伤严重度指数(ABSI)评分、24 h补液量、切开减张、机械通气、CRRT启动时间、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、SCr、血尿素氮、C反应蛋白、乳酸、胱抑素C(Cys C)、AKI分期进展。检验指标为患者入院第一次抽血检验指标。AKI分期进展定义为1期进展为2期或3期、2期进展为3期。CRRT启动时间定义为入院至启动CRRT间隔时间。根据AKI是否发生进展分为进展组(36例)和无进展组(53例)。
统计学方法 数据采用《SPSS 26.0》统计学软件进行分析,计数资料以例数(百分比)表示,采用χ2检验或Fisher精确检验。计量资料采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验,符合正态分布资料以均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验;不符合资料以中位数(四分位间距)表示,两组间比较采用Mann-Whitney U检验。多因素分析采用Logistic分析模型,根据多因素分析建立预测模型,绘制受试者工作特征曲线(ROC)计算曲线下面积(AUC)、灵敏度、特异度。绘制校准曲线,并进行Hosmer-Lemeshow检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一般资料 两组患者年龄、性别、烧伤原因、高血压、糖尿病等差异无统计学意义,进展组受伤至入院时间长于无进展组(P<0.05)。进展组患者烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积、CRRT启动时间、SCr、血尿素氮、Cys C高于无进展组(P<0.05),吸入性损伤和休克发生率高于无进展组(P<0.05)(表1)。
表1 两组重度烧伤继发AKI患者一般资料比较
AKI:急性肾损伤;ABSI:简明烧伤严重度指数;CRRT:连续性肾脏替代治疗
AKI病情进展影响因素分析 一般资料对比差异有统计学意义因素纳入Logistic多因素分析中,结果发现烧伤总面积(OR=3.735,95%CI 1.756～6.432)、休克(OR=3.110,95%CI 1.305～7.329)、CRRT启动时间(OR=0.147,95%CI 0.031～0.703)、SCr(OR=5.085,95%CI 1.953～7.442)是AKI病情进展的影响因素(表2)。
表2 急性肾损伤病情进展影响因素分析
CRRT:连续性肾脏替代治疗
预测模型建立及验证 根据多因素分析结果建立重度烧伤患者AKI病情进展预测模型为Logit(P)=-68.536+0.855×受伤至入院时间(h)+1.317×烧伤总面积(%)+1.304×吸入性损伤(否=0、是=1)+1.134×休克(否=0、是=1)+0.724×Ⅲ度烧伤面积(%)-1.917×CRRT启动时间(h)+1.626×SCr(μmol/L)+1.121×血尿素氮(mmol/L)+1.266×Cys C(mg/L)。绘制ROC分析该风险模型对重度烧伤患者AKI病情进展预测AUC为0.973,灵敏度为0.962,特异度为0.899(图1A)。绘制校准曲线,并进行Hosmer-Lemeshow检验(χ2=7.648,P=0.349,95%CI 0.012～0.494),预测曲线接近理想曲线,表明曲线的拟合程度良好(图1B)。
图1 A:风险模型对急性肾损伤病情进展ROC分析;B:预测模型校准曲线
讨 论
重度烧伤是由热力导致大面积皮肤及深层组织坏死的危重症疾病,可引起毛细血管通透性增加、体液大量渗出,继而发生感染、休克、多器官功能障碍综合征等一系列并发症[7]。重度烧伤患者皮肤屏障受到大面积破坏,血管通透性增加,大量体液渗入组织间隙,导致有效循环血容量减少,肾脏灌注降低,肾小球滤过率降低,发生AKI[8-9]。同时重度烧伤患者易发生全身性感染,大量炎症介质释放,导致肾小管内皮细胞发生损伤,进一步加重AKI[10]。重度烧伤继发AKI患者,早期表现为尿量减少、SCr升高,部分患者经治疗后AKI可以逆转,但是也有部分患者最终发展为肾衰竭,是预后不良的危险因素[11]。研究表明,重度烧伤继发AKI患者的死亡率高达37.5%,其中2期及以上AKI患者占比38.5%[12]。
本研究发现烧伤总面积是重度烧伤患者AKI病情进展的影响因素。杨鑫等[13]研究认为,烧伤总面积是重症烧伤患者继发AKI的危险因素。烧伤总面积影响AKI病情进展的关键原因是有效血容量短时间内大量丢失,导致肾脏发生缺血缺氧性改变[14]。烧伤总面积越大,肾脏有效灌注量下降越明显,肾小管发生缺血缺氧性坏死,导致AKI病情进展迅速[15]。烧伤总面积增大,患者感染风险增加,全身炎症介质大量释放,最终进展为全身炎症反应综合征[16]。炎症因子通过血液循环抵达肾脏,直接损伤血管内皮细胞、形成微血栓,进而造成肾小管坏死,进一步加速AKI进展[17]。Dobson等[18]学者研究还证实,烧伤总面积增大导致炎症介质大量释放,肾间质发生炎症水肿压迫肾小管,肾小管内压力升高肾小球滤过率降低,也是AKI进展的重要原因。
重度烧伤患者容易发生休克,休克导致有效循环容量降低,是AKI发生的主要原因[19]。休克患者肾脏发生缺血再灌注损伤,肾脏缺血缺氧导致腺苷三磷酸分解产生大量次黄嘌呤,同时钙依赖性蛋白酶被激活促进黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶。肾脏再灌注恢复后黄嘌呤氧化酶催化次黄嘌呤生成大量黄嘌呤和尿酸,同时释放大量活性氧,引起肾小球上皮细胞发生氧化反应[20]。肾脏缺血缺氧再灌注后发生中性粒细胞趋化,进一步加重肾脏氧化应激反应,导致肾小管上皮细胞膜结构发生破坏,细胞水肿,线粒体损伤,进一步促进AKI进展[21]。
重度烧伤继发AKI后行CRRT具有维持血流动力学稳定、清除炎症因子、维持内环境稳定的作用,所以CRRT启动时间越短,AKI病情进展发生率越低。重度烧伤继发AKI后白细胞介素(IL)-2、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等炎症因子大量释放,产生全身炎症反应[22]。早期启动CRRT能够通过清除炎症因子降低全身炎症反应综合征发生率。早期启动CRRT还能维持内环境的稳定。AKI患者体内的电解质平衡、酸碱平衡等内环境指标会发生紊乱。CRRT通过及时纠正内环境紊乱,使肾脏在相对稳定的内环境中进行自我修复和调整,有助于提高机体的抵抗力,减少并发症的发生。SCr是评估肾脏功能的常用指标,但由于SCr受多种因素影响,且需在一定数量的肾单位损伤后才会升高,因此其对重度烧伤患者 AKI 的预测价值仍存在争议[23]。但是本研究纳入重度烧伤继发AKI患者,SCr升高提示肾脏已发生损伤,对于AKI病情进展具有一定的预测作用。
本研究通过多因素分析构建预测模型,ROC分析发现,该模型具有较好的预测价值,可用于重度烧伤继发AKI患者病情进展的预测。但是本研究纳入的重度烧伤继发AKI患者病例数较少,预测模型未进行外部验证研究。本研究为单中心回顾性分析,研究结论仍需多中心前瞻性验证。另外本研究为病例对照研究,由于重度烧伤继发AKI临床样本量较少,纳入可供观察的结局事件数有限,但是临床实际中需要考虑的因素较多,可能存在模型过拟合或过度乐观估计的风险,这些原因可能影响效应估计的稳定性和置信区间的准确性,在今后的研究中需要扩大样本量,进一步对该模型进行验证。
参考文献
1 JIANG M, ZHANG Q, ZHANG C, et al. Evaluation of Platelet Distribution Width as an Early Predictor of Acute Kidney Injury in Extensive Burn Patients. Emerg Med Int, 2023,2023:6694313.
2 JIANG M, QIAN H, LI Q, et al. Predictive value of lactate dehydrogenase combined with the abbreviated burn severity index for acute kidney injury and mortality in severe burn patients. Burns, 2023,49(6):1344-1355.
3 PARK J H, CHO S S, JUNG J, et al. Feasibility of using red cell distribution width for prediction of postoperative mortality in severe burn patients: an association with acute kidney injury after surgery. Anesth Pain Med (Seoul), 2023,18(4):357-366.
4 HUNG T D, LAM N N, HIEN T, et al. Early Acute Kidney Injury in Adult Burn Patients: Outcome and Risk Factors. Ann Burns Fire Disasters, 2025,38(2):151-157.
5 KHANDELWAL A, SATARIANO M, DOSHI K, et al. Management and Outcomes of Acute Kidney Injury due to Burns: A Literature Review. J Burn Care Res, 2024,45(2):323-337.
6 KELLUM J A, LAMEIRE N, ASPELIN P, et al. Kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) acute kidney injury work group.KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl, 2012,2:1-138.
7 FOPPIANI J A, WEIDMAN A, HERNANDEZ ALVAREZ A, et al. A Meta-Analysis of the Mortality and the Prevalence of Burn Complications in Western Populations. J Burn Care Res, 2024,45(4):932-944.
8 DILKEN O, DIJKSTRA A, GüVEN G, et al. Microcirculatory depth of focus measurement shows reduction of tissue edema by albumin resuscitation in burn patients. J Intensive Med, 2025,5(1):58-63.
9 RIZZO J A, THOMAS J M, ADEN J K, et al. Decrease in Total Leukocyte Count is Associated with Acute Kidney Injury After Severe Burn. J Burn Care Res, 2025,46(4):850-853.
10 YANG G, WANG M, QAHAR M, et al. Post-burns persistent inflammation leads to kidney PANoptosis with Caspases pathway activation. Heliyon, 2025,11(1):e41485.
11 SINGER Y, GABBE B J, CLELAND H, et al. The association between out of hours burn centre admission and in-hospital outcomes in patients with severe burns. Burns, 2023,49(5):1062-1072.
12 J, TOMAKA P, SUROWIECKA A, et al. Ten-Year Retrospective Analysis of Continuous Renal Replacement Therapy in Burn Patients: Impact on Survival and Timing of Initiation. Ann Transplant, 2024,29:e945815.
13 杨鑫, 田新立, 刘江,等. 预测中重度烧伤患者并发急性肾损伤列线图模型的建立. 中华危重病急救医学,2023,35(7):736-740.
14 张锦丽, 席毛毛, 褚志刚,等. 大面积烧伤患者发生早期急性肾损伤的危险因素分析. 中华损伤与修复杂志(电子版),2024,19(4):282-287.
15 LIN J C, CHEN X D, XU Z R, et al. Association of the Circulating Supar Levels with Inflammation, Fibrinolysis, and Outcome in Severe Burn Patients. Shock, 2021,56(6):948-955.
16 JIAN F, LU C, JIA H, et al. Characteristics of blood clotting on thromboelastography in patients with early burns. Transfus Apher Sci, 2023,62(6):103824.
17 BIDAR F, PEILLON L, BODINIER M, et al. Immune profiling of critically ill patients with acute kidney injury during the first week after various types of injuries: the REALAKI study. Crit Care, 2024,28(1):227.
18 DOBSON G P, MORRIS J L, LETSON H L. Pathophysiology of Severe Burn Injuries: New Therapeutic Opportunities From a Systems Perspective. J Burn Care Res, 2024,45(4):1041-1050.
19 YU H, LYU F, CHENG Z, et al. Nucleotide-binding domain-like receptor protein 3 inflammasome contributes to vascular endothelial barrier dysfunction and shock after burn injury. Burns, 2025,51(7):107589.
20 ENESCU D M, PARASCA S V, BADOIU S C, et al. Hypoxia-Inducible Factors and Burn-Associated Acute Kidney Injury-A New Paradigm? Int J Mol Sci, 2022,23(5):2470.
21 AWAD M, ELSAHHAR A, ALWAKEEL M, et al. Admission neutrophil-to-lymphocyte ratio to predict mortality in burn patients: a meta-analysis. Intensive Care Med Exp, 2024,12(1):86.
22 YUE Q, WU H, XI M, et al. Filter Lifespan, Treatment Effect, and Influencing Factors of Continuous Renal Replacement Therapy for Severe Burn Patients. J Burn Care Res, 2024,45(3):764-770.
23 杨佳伟, 田野, 蒲丹,等. Cr和NGAL预测老年重度烧伤患者早期急性肾损伤的应用价值. 北华大学学报(自然科学版),2024,25(4):477-481.
肾脏病与透析肾移植杂志订阅号整理
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017