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肺栓塞的临床表现多种多样,缺乏特异性,严重程度差别大。
肺栓塞的诊断主要包含疑诊、确诊、求因、危险分层四个步骤。
肺栓塞的危险因素
依据Virchow三要素,任何导致血流淤滞、内皮损伤和血液高凝的因素都是肺栓塞的危险因素,主要可以分为遗传性因素和获得性因素两大类。
遗传性因素
遗传变异引起,常常发生反复的动静脉血栓形成,尤其年轻患者需要警惕。例如,西方国家认为肺栓塞与凝血因子V的Leiden突变密切相关,这一突变在国人中较为少见。其他遗传性凝血障碍,如V因子突变、蛋白C、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等因素,都可能导致血液淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态,从而增加肺栓塞的风险。
获得性因素
是指后天获得的易发生肺栓塞的病理生理异常。
严重创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤等,都可能导致静脉血流受阻和血管内皮受损。
心脏疾病:心房纤颤、心房扑动、心肌梗死、心力衰竭等,都可能增加肺栓塞的风险。
恶性肿瘤:如肾细胞癌、原发性肺肿瘤、心脏肿瘤等,其产生的栓子或激活的凝血系统都可能导致肺栓塞。
慢性心力衰竭或呼吸衰竭、自身免疫疾病、感染等也可能增加肺栓塞的风险。
长期卧床、久坐不动、肥胖等生活习惯都可能导致血液淤滞,增加肺栓塞的风险。
口服避孕药物也可能影响凝血系统,增加血栓形成的风险。
中心静脉置管、输血或应用促红细胞生长因子等医疗操作也可能增加肺栓塞的风险。
获得性因素可以单独致病,但也可以同时存在,相互协同。
肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床表现多种多样,均缺乏特异性,轻者可能无症状,重者可能出现血流动力学不稳定,甚至发生猝死。
常见的临床表现如表所示。
肺栓塞的诊断
肺栓塞的诊断策略主要包括疑诊、确诊、求因、危险分层四个阶段。
疑诊阶段
询问患者是否存在久坐、长期卧床、外伤或手术史、恶性肿瘤病史、服用雌激素类药物(如戊酸雌二醇、炔雌醚等)、静脉血栓病史等。
注意患者是否出现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、大汗淋漓、烦躁不安、四肢湿冷等症状。检查患者是否有嘴唇皮肤发紫、发热、血压下降、肺部哮鸣音或细湿啰音、心动过速、肺动脉瓣区第二音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音、患肢肿胀等体征。
血浆D-二聚体通常用于初步筛查。D-二聚体升高提示可能存在血栓形成,但特异性较差。若其含量正常,对肺栓塞有重要的排除诊断价值。动脉血气分析可能显示低氧血症和低碳酸血症。
确诊阶段
影像学检查
X线胸片:用于初步判断肺动脉形态、心脏大小、肺组织改变、胸腔有无积液等。
超声心动图:若在右心房或右心室发现血栓,同时患者临床表现符合肺血栓栓塞症,可作为诊断依据。
CT肺动脉造影(CTPA):能够准确发现段以上肺动脉内的血栓,对肺栓塞的诊断具有较高的敏感性和特异性。
磁共振成像(MRI)和磁共振肺动脉造影(MRPA):可以直接显示肺动脉内的栓子及肺血栓栓塞症所致的低灌注区,但对肺段以下水平的肺血栓栓塞症诊断价值有限。
肺动脉造影:金标准,但因其有创性,通常在其他诊断方法无法明确诊断时使用。
下肢深静脉检查:超声检查为诊断深静脉血栓形成(DVT)最简便的方法。对于疑诊肺栓塞的患者,即使无DVT症状,也应进行下肢深静脉加压超声等检查,以明确是否存在DVT及栓子的来源。
求因阶段
寻找发生DVT和PTE的诱发因素:如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。
对于年龄小于40岁、复发性PTE或有突出VTE家族史的患者,应考虑易栓症的可能性,并进行相关原发性危险因素的检查。
肺栓塞的危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标记物及右心室功能等进行综合评估。推荐应用肺栓塞严重指数(PESI)量表或简化的PESI(sPESI)量表进行评估。
肺栓塞严重指数量表 | ||
指标 | PESI | sPESI |
年龄 | 以年龄为分数 | 1分(>80岁) |
男性 | +10 | |
肿瘤 | +30 | 1分 |
慢性心力衰竭 | +10 | 1分 |
慢性肺部疾病 | +10 | |
脉搏>110bpm | +20 | 1分 |
收缩压<100mmHg | +30 | 1分 |
呼吸频率>30次/分 | +20 | |
体温<36℃ | +20 | |
精神状态改变 | +60 | |
动脉血氧饱和度<90% | +20 | 1分 |
PESI评分 总分≤65分为Ⅰ级,66~85分为Ⅱ级,86~105分为Ⅲ级,106~125分为Ⅳ级,>125分为Ⅴ级;危险度分层:原始版本评分Ⅰ~Ⅱ级或简化版本评分0分为低危,原始版本评分Ⅲ~Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危,原始版本评分Ⅴ级为高危。
sPESI评分 通常情况下,认为小于2分属于低风险肺栓塞,处于2-6分之间则认为是中度的肺栓塞,而对于大于6分的情况,则一般考虑为高度的肺栓塞。
互动小问题
1.以下哪些属于肺血栓栓塞(PTE)的主要风险因素?(多选)
A. 长期卧床
B. 近期外科手术
C. 遗传因素(如抗凝血酶Ⅲ缺乏)
D. 轻微感冒
E. 妊娠
答案:A、B、C、E
解析:PTE 的主要风险因素包括静脉血液淤滞(如长期卧床、手术后活动受限)、静脉系统内皮损伤、高凝状态(包括遗传性和获得性,如抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏等)以及心脏疾病等。此外,妊娠也是PTE的一个重要风险因素。轻微感冒通常不是PTE的风险因素。
2.肺血栓栓塞(PTE)的临床表现可能包括哪些?(多选)
A. 呼吸困难
B. 剧烈胸痛伴大汗
C. 咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰
D. 晕厥
E. 咯血
答案:A、B、D、E
解析:PTE的临床表现包括呼吸困难(最常见且突然发生)、胸痛(胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛)、咯血(通常为小量)、晕厥(可为PTE的唯一或首发症状)等。咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰通常是急性左心衰竭的临床表现,而不是PTE的典型表现。
作者复旦大学附属华山医院 周代兵
审阅 李圣青教授
李圣青教授
复旦大学附属华山医院呼吸科主任
医学博士,教授/主任医师,博士生导师
2008年赴美国明尼苏达大学做博士后研究两年半;2011年初赴美国Rochester市Mayo医院进修半年;2017年在美国MD. Anderson进修肿瘤多学科诊疗;2018年在美国哈佛医学院进修危重症医学
2020年获全国抗击新冠先进个人;国家卫生健康委抗击新冠先进个人
2020年获中国医师协会优秀呼吸医师奖
中国医师协会整合呼吸专业委员会委员
中国生理学会 呼吸生理专业委员会委员
中华医学会呼吸分会肺栓塞与肺血管病学组委员
上海医学会呼吸分会委员兼肺血管病学组组长
上海康复医学会呼吸康复分会副主任委员
主持国家自然科学基金课题面上项目6项,国自然重点专项1项
主持国家重大新药创制子课题1项;主持国家“十一五”科技支撑计划子课题1项
主持军队2110重大课题1项
主持上海市超限制造子课题1项;主持上海市申康临床技术提升重大项目1项;主持上海市科委医学创新研究专项1项
发表肺栓塞、肺动脉高压和肺癌研究论文60余篇,其中SCI论文60余篇
主编专著7部,参编专著6部
申请发明专利4项
主攻呼吸危重症、肺癌与肺血管病的临床与基础研究
李圣青教授 每周二、周四下午 复旦大学华山医院总院门诊7楼 特需门诊;每周三下午 总院门诊7楼 肺血管病MDT门诊
原创内容,转载须授权
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