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本期我们将分享1例以主诉“血压升高5年,肾功能不全2年余”入院的28岁男性患者。随着辅助检查进一步完善,患者诊断逐步明确。随后,临床采取了怎样治疗策略?疗效如何?让我们跟随青岛大学附属医院李春梅医生的分享,深入解析这一引人深思的病例。
专家简介
李春梅 教授
主任医师,医学博士
青岛大学附属医院肾病科西海岸病区副主任
美国EMORY大学访问学者
山东省老年医院会肾脏病分会常委
山东省医师协会血管通路委员会委员
青岛市医学会血液净化委员会委员
擅长各种原发性和继发性肾脏疾病的诊治,尤其在血液透析患者管理、慢性肾脏病血压管理方面具有丰富经验
李春梅教授病例分享视频
患者男性,28岁,2022年2月7日入院。
主诉:
血压升高5年,肾功能不全2年余。
现病史:
患者5年前体检时发现血压升高,最高血压达200/130mmHg,于我院内分泌科住院,诊断为高血压3级、代谢综合征、高血压视网膜病变,当时查尿蛋白阴性,尿微量白蛋白阴性,肾上腺CT未见异常,给予硝苯地平控释片30mg qd,厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片qd治疗,患者未规律随访。2年余前患者因“胸闷、憋气”于我院心内科住院,当时查肌酐最高313μmol/L,尿蛋白(2+),尿糖(1+),血糖4.11mmol/L,冠状动脉造影检查未发现明显狭窄,诊断为“高血压3级(极高危)、高血压心脏病 、慢性肾功能不全”,给予降压对症治疗,出院后1个月复查肌酐降至191μmol/L,之后患者未规律随访。5个月前再次因“胸闷、憋气”于心内科住院,肌酐达737μmol/L,诊断为慢性心力衰竭、高血压3级(极高危)、高血压性心脏病 、慢性肾脏病V期。给予硝苯地平、卡维地洛、哌唑嗪降压治疗,治疗好转出院。2022年2月6日肾内科门诊就诊,尿素氮35.61mmol/L,肌酐551.1μmol/L,拟行动静脉内瘘收入肾内科。患者自起病以来,精神、饮食、睡眠可,大便正常,无尿量减少,近期体重未见明显变化。
既往体检,否认糖尿病病史,否认结核等传染病史,否认手术史、外伤史、输血史,预防接种史不详,否认过敏史。
生于青岛市,无外地冶游史,否认血吸虫疫水接触史,否认到过地方病高发及传染病流行地区。无烟酒嗜好。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物物质接触史。
未婚未育。
父母体健。
体温:36.2℃,脉搏:82次/分,呼吸:16次/分,血压:182/114mmHg,BMI 29.2。发育正常,营养良好,面容无异常,表情自如,神志清楚,自主体位,查体合作。双肺呼吸音清,未及干湿啰音,腹部柔软,无压痛、反跳痛,未触及腹部包块,双下肢无水肿。
入院后检查:
➤ 尿液分析:比重1.012、蛋白(2+)、隐血(-),24小时尿蛋白定量2.31g;
➤ 血常规:白细胞7.13×109/L、中性粒细胞百分比70.6 %、血红蛋白99g/L、血小板182×109/L;
➤ 肾功:尿素37.19mmol/L、肌酐578.3μmol/(eGFR 8.5ml/min/1.73m2);
➤ 电解质:血钾3.33mmol/L、血钙2.11mmol/L、血磷2.24mmol/L、血钠141mmol/L、碳酸氢根19.5mmol/L;
➤ 甲状旁腺激素:289.00pg/mL;
➤ 免疫相关指标:抗核抗体(-),补体(-),免疫球蛋白(-);
➤ 肝功:谷丙转氨酶12.8U/L、谷草转氨酶8.5U/L、白蛋白38.3g/L、血糖4.93mmol/L、乳酸脱氢酶255.6U/L;
➤ 心肌标志物:B型脑钠肽1018.8pg/mL;
➤ 高血压相关检测:肾素6.93ng/mL/hr(0.15-2.33)、 醛固酮416.40pg/mL(30-160);
➤ 腹部超声:胆囊内絮状回声,考虑胆泥形成;右肾大小约10.8x5.3x4.7cm,左肾大小约11.0x5.2x4.8cm,实质回声增强,表面欠光滑,皮髓质分界不清,叶间动脉阻力指数0.71;
➤ 心脏超声:左房扩大、左室扩大、右房扩大、右室扩大、左室心肌肥厚;主动脉瓣反流(轻度)、二尖瓣反流(轻度)、三尖瓣反流(轻度);肺动脉高压(轻度);左室舒张功能减低;心包积液(少量);左心室射血分数55%。
慢性肾脏病V期;
小动脉性肾硬化;
高血压病3级(极高危);
冠状动脉粥样硬化性心脏病;
慢性心力衰竭;
心功能Ⅱ级;
肾性贫血。
考虑患者存在心功能不全,V型心肾综合征,加用沙库巴曲缬沙坦钠50mg bid改善心功能,从而改善肾功能,暂缓动静脉内瘘成形术,患者出院门诊随访情况如下:
➤ 此次高钾血症治疗经过及血钾变化:
➤ 患者血压情况:
➤ 患者肌酐水平变化:
➤ 治疗前后心脏超声对比:
➤ 随访期间血钠变化:
对于存在心功能不全的患者,ARNI的使用能够改善心功能,从而延缓肾功能进展,减量或停用ARNI会影响患者远期预后。慢性肾脏病(CKD)5期患者由于肾功能受损,易发生高钾血症,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦钠的使用增加了高钾血症发生的风险。而加用环硅酸锆钠散,能够避免高钾血症的发生,为ARNI的使用提供了安全保障,使患者获得更好的心肾靶器官的保护效果。通过长期使用观察,环硅酸锆钠散的安全性良好。
✎ 使用ARNI明显增加了CKD患者高钾血症发生;
✎ 环硅酸锆钠散为ARNI的维持使用和加量提供了安全保障;
✎ 使用环硅酸锆钠散能够延迟患者进入透析的时间;
✎ CKD合并慢性心衰患者慢性高钾血症的管理任重道远。