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本期我们将分享1例以主诉“血压升高5年，肾功能不全2年余”入院的28岁男性患者。随着辅助检查进一步完善，患者诊断逐步明确。随后，临床采取了怎样治疗策略？疗效如何？让我们跟随青岛大学附属医院李春梅医生的分享，深入解析这一引人深思的病例。
专家简介
李春梅 教授
主任医师，医学博士
青岛大学附属医院肾病科西海岸病区副主任
美国EMORY大学访问学者
山东省老年医院会肾脏病分会常委
山东省医师协会血管通路委员会委员
青岛市医学会血液净化委员会委员
擅长各种原发性和继发性肾脏疾病的诊治，尤其在血液透析患者管理、慢性肾脏病血压管理方面具有丰富经验
李春梅教授病例分享视频
患者男性，28岁，2022年2月7日入院。
主诉：
血压升高5年，肾功能不全2年余。
现病史：
患者5年前体检时发现血压升高，最高血压达200/130mmHg，于我院内分泌科住院，诊断为高血压3级、代谢综合征、高血压视网膜病变，当时查尿蛋白阴性，尿微量白蛋白阴性，肾上腺CT未见异常，给予硝苯地平控释片30mg qd，厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片qd治疗，患者未规律随访。2年余前患者因“胸闷、憋气”于我院心内科住院，当时查肌酐最高313μmol/L，尿蛋白（2+），尿糖（1+），血糖4.11mmol/L，冠状动脉造影检查未发现明显狭窄，诊断为“高血压3级（极高危）、高血压心脏病 、慢性肾功能不全”，给予降压对症治疗，出院后1个月复查肌酐降至191μmol/L，之后患者未规律随访。5个月前再次因“胸闷、憋气”于心内科住院，肌酐达737μmol/L，诊断为慢性心力衰竭、高血压3级（极高危）、高血压性心脏病 、慢性肾脏病V期。给予硝苯地平、卡维地洛、哌唑嗪降压治疗，治疗好转出院。2022年2月6日肾内科门诊就诊，尿素氮35.61mmol/L，肌酐551.1μmol/L，拟行动静脉内瘘收入肾内科。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大便正常，无尿量减少，近期体重未见明显变化。
既往体检，否认糖尿病病史，否认结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详，否认过敏史。
生于青岛市，无外地冶游史，否认血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区。无烟酒嗜好。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物物质接触史。
未婚未育。
父母体健。
体温：36.2℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：182/114mmHg，BMI 29.2。发育正常，营养良好，面容无异常，表情自如，神志清楚，自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，双下肢无水肿。
入院后检查：
➤ 尿液分析：比重1.012、蛋白（2+）、隐血（-），24小时尿蛋白定量2.31g；
➤ 血常规：白细胞7.13×109/L、中性粒细胞百分比70.6 %、血红蛋白99g/L、血小板182×109/L；
➤ 肾功：尿素37.19mmol/L、肌酐578.3μmol/(eGFR 8.5ml/min/1.73m2)；
➤ 电解质：血钾3.33mmol/L、血钙2.11mmol/L、血磷2.24mmol/L、血钠141mmol/L、碳酸氢根19.5mmol/L；
➤ 甲状旁腺激素：289.00pg/mL；
➤ 免疫相关指标：抗核抗体（-），补体（-），免疫球蛋白（-）；
➤ 肝功：谷丙转氨酶12.8U/L、谷草转氨酶8.5U/L、白蛋白38.3g/L、血糖4.93mmol/L、乳酸脱氢酶255.6U/L；
➤ 心肌标志物：B型脑钠肽1018.8pg/mL；
➤ 高血压相关检测：肾素6.93ng/mL/hr（0.15-2.33）、 醛固酮416.40pg/mL（30-160）；
➤ 腹部超声：胆囊内絮状回声，考虑胆泥形成；右肾大小约10.8x5.3x4.7cm，左肾大小约11.0x5.2x4.8cm，实质回声增强，表面欠光滑，皮髓质分界不清，叶间动脉阻力指数0.71；
➤ 心脏超声：左房扩大、左室扩大、右房扩大、右室扩大、左室心肌肥厚；主动脉瓣反流（轻度）、二尖瓣反流（轻度）、三尖瓣反流（轻度）；肺动脉高压（轻度）；左室舒张功能减低；心包积液（少量）；左心室射血分数55%。
慢性肾脏病V期；
小动脉性肾硬化；
高血压病3级（极高危）；
冠状动脉粥样硬化性心脏病；
慢性心力衰竭；
心功能Ⅱ级；
肾性贫血。
考虑患者存在心功能不全，V型心肾综合征，加用沙库巴曲缬沙坦钠50mg bid改善心功能，从而改善肾功能，暂缓动静脉内瘘成形术，患者出院门诊随访情况如下：
➤ 此次高钾血症治疗经过及血钾变化：
➤ 患者血压情况：
➤ 患者肌酐水平变化：
➤ 治疗前后心脏超声对比：
➤ 随访期间血钠变化：
对于存在心功能不全的患者，ARNI的使用能够改善心功能，从而延缓肾功能进展，减量或停用ARNI会影响患者远期预后。慢性肾脏病（CKD）5期患者由于肾功能受损，易发生高钾血症，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦钠的使用增加了高钾血症发生的风险。而加用环硅酸锆钠散，能够避免高钾血症的发生，为ARNI的使用提供了安全保障，使患者获得更好的心肾靶器官的保护效果。通过长期使用观察，环硅酸锆钠散的安全性良好。
✎ 使用ARNI明显增加了CKD患者高钾血症发生；
✎ 环硅酸锆钠散为ARNI的维持使用和加量提供了安全保障；
✎ 使用环硅酸锆钠散能够延迟患者进入透析的时间；
✎ CKD合并慢性心衰患者慢性高钾血症的管理任重道远。
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