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临床医生需警惕肺曲霉菌感染，免疫支持治疗或提高治疗效果

2019-03-28作者：Medical Editor-G经验

重症

南方医科大学珠江医院刘占国医生

一例诊治经过一波三折，最终诊断为肺曲霉病患者的经过及体会。

患者因咳嗽、咳痰、发热半月余，加重伴气促1周入院。结合血培养、痰培养、病毒检测、PCT、G试验、GM试验、免疫功能等初步结果，予以头孢哌酮钠舒巴坦钠、盐酸多西环素抗感染治疗，同时予以改善循环、营养支持及连续性肾脏替代治疗（CRRT）为基础的综合治疗。

通过完善相关检查，逐步排除了患者恙虫病、巨细胞病毒（CMV）肺炎、登革热诊断。经过初期治疗后，肺部及全身情况未见好转，仍持续发热，结合真菌G试验、GM试验及痰培养结果，考虑患者临床诊断肺曲霉菌感染。同时，患者免疫功能检测提示机体处于免疫抑制状态。遂加用伏立康唑（首日剂量变化400mg q12h→200mg q12h）抢先抗真菌治疗，同时辅以胸腺肽α1 1.6 mg qd进行免疫支持，期间持续改善循环，间断进行CRRT。治疗至8月13日，患者仍未见好转，痰涂片多次见到G+球菌，不排除同时合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的可能，遂加入替考拉宁加强抗感染治疗。8月15日检查结果提示，患者免疫功能继续恶化，T细胞总数、CD4+、CD8+均明显低于正常范围（图1），治疗上继续予以免疫支持，同时取气管壁组织送病理学检查，以便进一步明确肺部病变性质。

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图1 患者CD4+、CD8+变化趋势图示

8月17日，病理结果证实患者肺曲霉菌感染（图2）。此时，患者胸部X线、免疫及感染指标检查结果均较前改善（图3、4、5、6）。8月19日患者回当地医院继续治疗。

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图2 患者支气管粘膜糜烂性炎症，符合曲霉菌病

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肺部曲霉菌感染治疗的真正挑战是早期诊断，临床医生的警惕性很重要，多种检测方法联合应用有助于更早发现肺曲霉菌感染，进行抗真菌治疗的同时辅以免疫支持，以提高患者的免疫能力，可以达到更好的治疗效果。

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