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【主诉】患者男性，56岁，因“背痛1天”就诊。

【现病史】患者于1天前无明显诱因出现双侧背痛，可耐受，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无恶心呕吐，症状持续数分钟后可自行好转，患者未重视及进一步治疗。8月27日下午再次出现上述症状，疼痛位置同前，持续时间基本同前，自觉间断出现胸闷，持续时间不等，无端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰。为求诊治遂至我院就诊。急诊以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入我院。

【既往史】有头晕病史2年，有高血压病史10余年，最高舒张压达110 mmHg，平素服用药物不详，自诉血压控制尚可；有糖尿病病史2年，未服药物治疗；否认脑梗死史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；否认房颤病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史，否认手术史：否认中毒史；过敏史无。

【个人史】出生于原籍，无地方或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律，有吸烟史，吸烟20年，5支/天，未戒烟，无饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史；按时接种疫苗。

【婚姻史】适龄结婚，家庭和睦，配偶体健。

【家族史】否认糖尿病家族史，否认冠心病家族史，否认中风家族史。

【入院查体】体温：36.5 ℃，脉搏：79次/分，呼吸：15次/分，血压：106/81 mmHg，体重：77 kg，身高：176 cm。

专科检查：血压106/81 mmHg，神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。

【辅助检查】

1. 实验室检查  

2024年8月28日肌钙蛋白T 1858 ng/L；

2024年8月28日全血常规：白细胞计数15.43×10^9/L↑；血红蛋白量129 g/L↓；血小板计数243×10^9/L；中性粒细胞计数11.5×10^9/L↑；

2024年8月28日尿常规分析：潜血+↑；红细胞（镜检）+/HP↑； 

2024年8月28日急诊肝功：总蛋白67.6 g/L；白蛋白38.24 g/L↓；总胆红素17.1 mol/L；直接胆红素2.9 μmol/L；丙氨酸氨基转移酶27 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶114 U/L↑；胆碱酯酶6026 U/L；

2024年8月28日生化急诊八项：葡萄糖7.10 mmol/L↑；尿素3.52 mmol/L；碳酸氢盐24.9 mmol/L；肌酐 69.46 μmol/L；钾3.30 mmol/L↓；钠140.0 mmol/L；氯104.9 mmol/L；钙2.28 mmol/L；

2024年8月28日乳酸脱氢酶 497 U/L↑；

2024年8月28日超敏CRP(快速) 33.9 mg/L↑；

2024年8月28日心功酶二项：肌酸激酶 741 U/L↑；肌酸激酶-MB同工酶66.0 U/L↑；

2024年8月28日心肌二项：N端-B型钠尿肽前体2074.0 pg/ml↑；肌钙蛋白T4585.0 pg/ml↑。

2. 心电图 ECG提示窦性心律，心室率78次/min，V1~V2导联呈病理性Q波，请结合临床分析，部分导联T波改变（图1）。 

图1 患者心电图

3. CTA报告 ① 双肺背侧坠积改变，余双肺CT检查未见明确异常。② 左冠状动脉及主动脉弓粥样硬化。③ 考虑肝多发囊肿可能。④ 头颅灌注示右侧枕叶灌注异常，请结合临床。⑤ 头颅CTA未见明显异常。⑥ 颈部CTA未见明显异常。

图2 患者胸部CTA报告

4. 心脏超声  心室射血分数（EF）：40%，考虑冠心病超声改变，左室心尖部室壁瘤形成，左室收缩舒张功能减低，升主动脉及主动脉窦部增宽，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流。（图3）。

图3 患者心脏超声

5.冠状动脉造影  左主干（LM）未见明确狭窄。左前降支（LAD）近端闭塞，侧支供应远段。左回旋支（LCX）开口狭窄约20%。右冠动脉（RCA）未见明确狭窄。LAD近中段行PCI术后，术后血管复通，狭窄改善。（图4）。

图4 患者冠状动脉造影

【入院诊断】

1. 急性ST段抬高型心肌梗死

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

3. Killip Ⅰ级

4. 高血压

5. 糖尿病

6. 高脂血症

【住院诊疗经过】

入院后以冠心病二级预防，排除禁忌后于2024年8月28日行冠脉造影，造影示LM未见明确狭窄。LAD近端闭塞，侧支供应远段。LCX开口狭窄约20%。RCA未见明确狭窄。LAD近中段行PCI术后，术后血管复通，狭窄改善。术后患者相继转入EICU、CCU行重症监护，继续冠心病二级预防（替罗非班持续泵入、阿托伐他汀钙调脂、护胃治疗）。

2024年8年30日患者突发左侧肢体麻木、乏力，伴左侧偏盲，完善头颅CT及MR提示右侧枕叶脑梗死（图5），予以丁苯肽200 mg tid改善脑循环，病情稳定后于2024年8月31日转心内科继续治疗。 

2024年9月3日患者无明显胸闷、胸痛、呼吸困难，予以带药出院。

图5 患者颅脑MR结果

【出院药物方案】

抗血小板：氯吡格雷片75 mg，qd、阿司匹林肠溶片 100 mg，qd。

改善脑循环：丁苯酞软胶囊 200 mg tid。

降脂：依折麦布片 10 mg，qd；阿托伐他汀钙片 20 mg，qd。

护胃：泮托拉唑肠溶片 40 mg，qd。

抗心衰：美托洛尔缓释片 23.75 mg qd；螺内酯 20 mg，qd。

【随访】

患者住院期间未进行Ⅰ期康复训练，但患者希望能尽快回归社会，下一步治疗该如何进行？

【冠心病患者心脏康复的研究和依据】

首先，心脏康复能降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和再住院率，使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%；降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%，降低心血管病死率7%~38%；

其次，稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗术（PCl）、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者均可从心脏康复运动训练程序中获益，并降低各种原因导致的慢性心力衰竭再住院率和病死率。还有研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，改善生命质量，减少再住院率，降低医疗费用。[冠心病心脏康复基础指南（2020年）.中华全科医师杂志.2021.20(2):150-165.]

美国一项对60万例老年住院的冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年随访研究，结果显示：①低康复次数组病死率降低21%，高康复次数组病死率降低34%；②不论康复次数的多少均可获益；③效果与心血管病预防用药（如他汀类药物或β受体阻滞剂）相当，而费用显著低于预防用药。[Cardiac Rehabilitation and Survival in Older Coronary Patients。J Am Coll Cardio, 2009; 54(1):25-33.doi:10.1016/j.jacc.2009.01.078]2023年，一篇发表在《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）针对23430名冠心病（CHD）患者的85项随机对照试验的荟萃分析结果显示，以运动为基础的心脏康复（CR）降低了心血管疾病的死亡风险、复发性心脏事件和住院风险。[Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2023;44(6):452-469. doi: 10.1093/eurheartj/ehac747.]

《中国冠心病康复循证实践指南（2024版）》中，明确回答了关于“心脏康复是否能使冠心病患者受益”这一问题，并明确指出“①心脏康复可以降低冠心病患者心血管事件的再发生率及死亡率（牛津分级,证据质量1a,推荐强度A；GRADE分级，1B）。② 心脏康复可以改善冠心病患者的生活质量,减少医疗投入与花费（牛津分级，证据质量2a，推荐强度B；GRADE分级1D)”。[中国冠心病康复循证实践指南(2024版)第一部分[J].中华物理医学与康复杂志,2024,(第6期).]

2025年2月27日发布在《美国心脏病学会杂志》（JACC)上的《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠脉综合征患者管理指南》明确提出，所有ACS患者推荐参与心脏康复计划，居家康复可作为替代方案。指南指出，心脏康复的十大核心组成部分包括心理社会管理、身体咨询、运动训练、患者评估、营养咨询、体重管理、血压管理、脂质管理、糖尿病管理、戒烟。

图7  心脏康复的十大核心组成部分

在我国，心脏康复共归纳为五大处方：饮食、药物、运动、心理、戒烟以及危险因素管理。心脏康复共分为3期。Ⅰ期康复为院内康复，目的是缩短住院时间、改善日常活动能力、预防并发症；Ⅱ期康复为门诊康复，目的是恢复正常社会生活、避免再发心血管事件；Ⅲ期是社区/家庭长期康复，目的是最大限度地提高患者的生命质量。因此，Ⅰ期康复时间有限；Ⅱ期康复是冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。

图8  我国心脏康复的五大处方和分期

【Ⅱ期康复的时机、适应证与禁忌证】

Ⅱ期心脏康复一般在出院1～6个月进行，PCI、CABG后常规2～5周进行。Ⅱ期心脏康复的适应证与禁忌证见图8。

图8  Ⅱ期康复的适应证与禁忌证

图9  患者评估内容表

1. 心功能评估

心率正常范围（78bpm），血压升高（148/87 mmHg）。

检验：NT-proBNP 371.9 pg/ml；cTnT：13.9pg/ml。

心电图：V1~V2导联呈病理性Q波，部分导联T波改变。

心脏超声：EF 40%；冠心病超声改变，左室心尖部室壁瘤形成。

冠脉情况：LAD近端闭塞，PCI术后血流为TIMI 3级。

心功能分级：Killip Ⅰ级。

2. 心理评估

GAD-7（广泛焦虑量表）：1分； PHQ-9（抑郁症自我评估量表）：4分。

（备注：GAD-7 和 PHQ-9 评分:<5 分正常，5~9 分轻度，10~14 分中度，15~19 分中重度，20 分以上重度。）

整夜睡眠概括：清醒时间占了8.1%，睡眠时间占了91.9%。

呼吸事件：呼吸暂停低通气指数23.5次/小时，最长呼吸暂停78秒，最长低通气60秒，睡眠呼吸暂停（OSA）事件占74.2%, 中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）事件占0.0%, 混合性睡眠呼吸暂停（MSA）事件占0.7%。

血氧情况：平均血氧饱和度96.5%，最低血氧饱和度85.0%，平均脉率79次/分，最低脉率40次/分

诊断结果:中度睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞性呼吸暂停事件为主，轻度夜间低氧血症。

图12 患者睡眠监测报告

表1 营养评估结果

5. 戒烟及其他危险因素管理

吸烟能诱发冠状动脉痉挛，使冠状动脉中的血流减慢，血流量减少，血液黏稠度增加，导致心肌缺氧，甚至引发心肌梗死。戒烟可改善冠心病患者的临床预后，降低死亡率达36%。其他危险因素：高血压、高血脂、糖尿病。

该患者为非虚弱患者（Ⅱb期），采用平衡评估（图13）和心肺运动试验评估（图14~16）。

平衡评估结果：（4分）

图13 患者平衡评估结果

图14 患者心肺运动试验结果

图15 患者心肺运动试验九宫图

图16 患者静息肺通气结果

心肺运动试验的结果解读

图17 冠心病患者运动康复危险分层

图18 脑卒中合并冠心病运动康复危险分层

1. 药物处方

根据《冠心病心脏康复基层合理用药》指南推荐冠心病二级预防用药（图19），患者门诊用药见表2。

图19 指南推荐冠心病二级预防用药

表2 患者门诊用药一览表

2. 睡眠建议

改变卧姿，以侧卧睡眠；合理饮食，控制体重，戒烟酒；经鼻正压通气治疗。

3. 心理处方

暂无明确心理问题，鼓励患者保持乐观开朗的情绪，暂无需干预。

4. 营养处方

① 营养均衡，控制总热量，维持正常体重。推荐将体重指数控制在25kg/m²，或男性将腰围控制在90 cm以下，女性将腰围控制在85 cm以下；

②  限制脂肪，20~25 g/d；避免反式不饱和脂肪酸的摄入；

③ 适量的蛋白质；

④ 饮食宜清淡、低盐（<6 g/d），限含糖饮食、限酒（建议每日酒精摄入量成年男性不超过25 g，成年女性不超过15 g）；

⑤ 增加膳食纤维、维生素和矿物质的摄入。

5. 戒烟处方

促进戒烟的措施包括建议、咨询和行为干预，以及包括尼古丁替代在内的药物治疗，同时避免患者被动吸烟。

6. 运动处方

根据《心脏康复分级诊疗中国专家共识》，有氧训练是大多数心血管疾病或有心血管疾病风险的成年人运动训练的基础。这类训练是提高心肺功能最有效的方案。该患者为冠心病PCI术后患者，运动耐量中度降低，需通过有氧运动来提升。运动处方内容应遵循FITT原则，包括：运动频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）、形式（type）。患者共进行了36次有氧运动训练。

完善患者基本信息，签署知情同意书（图20~21）。

图20 患者基本情况页

图21 患者知情同意书

第一阶段

12次康复训练（2024年10月14日~2024年11月8日）

频率：一周3次；

强度：热身和恢复负荷17W,最大负荷23 W（27%max）；

训练时间：热身5 min—踏车28 min→40 min—恢复5 min+拉伸10 min；

类型：中等强度间歇有氧运动（MIIT）；

Ht:It 5:2→8:2 （R：4）。

图22 患者Ⅱb期第一阶段运动康复治疗项目

第二阶段

12次康复训练（2024年11月11日~2024年12月6日）

频率：一周3次；

强度：热身和恢复负荷17 W,最大负荷43 W（50%max）；

训练时间：热身5 min—踏车40 min—恢复5 min+拉伸10 min；

类型：中等强度间歇有氧运动（MIIT）；

Ht:It 8:2 （R：4）。

图23 患者Ⅱb期第二阶段运动康复治疗项目

第三阶段

12次康复训练（2024.12.10-2025.01.02）

频率：一周3次；

强度：热身和恢复负荷17W,最大负荷47W（55%max）；

训练时间：热身5min—踏车40min—恢复5min+拉伸10min；

类型：中等强度间歇有氧运动（MIIT）

Ht:It 8:2 （R：4）

图24 患者Ⅱb期第三阶段运动康复治疗项目

1. 相关危险因素控制情况（见表3）

表3 患者危险因素康复前后控制情况对比

2. 其他客观检查结果评估

心脏超声：康复前（2024-10）心脏超声提示冠心病改变，EF：61%（图25）；36次运动康复后（2025-01）心脏超声提示冠心病PCI术后，EF：60%（图26）。前后心脏彩超主要指标对比见表4。

图25 患者门诊运动康复前评估心脏彩超结果

图26 患者36次运动康复后复查心脏彩超结果

表4 患者心脏彩超主要指标康复前后对比

心脏磁共振：经过36次康复训练后复查心脏磁共振（图28），结果提示① 左心室基底部前壁、前间壁、下间壁，心中部前壁、前间壁、下间壁，心尖部前壁、间壁心肌及心尖帽心肌运动减弱、延迟强化并灌注缺损，符合心肌梗死，以心内膜下强化为主，累及前组乳头肌。按照AHA 17段心肌分段标准，累及冠状动脉供血区域的9个节段，范围较20241年10月10日MR（图27）大致相同。② 左心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。③ 右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。④ 左心房、右心房大小正常范围。⑤ 二尖瓣、三尖瓣轻度返流。前后磁共振主要指标对比见表5。

图27 患者康复前心脏磁共振结果

图28 患者36次康复训练后复查心脏磁共振

表5 康复前后心脏磁共振主要指标对比

心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图29），结果提示运动耐力轻度下降，较前改善；36次运动后复查心肺运动试验（图30），提示运动耐力大致正常，运动心功能分级（Weber KT标准）由B级上升至A级，对比图见表6。

图29 患者康复12次心肺运动试验结果

图30 患者康复36次心肺运动试验结果

表6 患者心肺运动试验康复前、康复12次、36次情况对比

【患者住院及康复节点回顾】

1. 该患者的心脏康复训练符合指南共识的要求。

2. 患者为急性心肌梗死，住院期间发生了脑卒中，同时合并有高血压、高脂血症、糖尿病等危险因素，经过及时的血运重建、规范的药物治疗后，心脏康复团队及时介入指导锻炼，经过专业个体化的评估，在运动处方的制定上，采取了MIIT中等强度间歇有氧运动方案。经过36次训练，患者的最大代谢当量从4.6METs 递增为6.8METs ，康复治疗效果显著，改善了患者的活动能力、日常生活、生活质量和预后，减少相应并发症发生。

心脏康复是多种协同的、有目的的干预措施的综合。既往研究表明，心脏康复运动训练可有效增加冠心病患者运动耐量，改善其冠状动脉缺血症状；此外，还可以使冠心病患者心血管事件死亡风险降低20%~32%，延缓冠心病进程，降低患者血管重建发生率及医疗费用

1. 该患者在住院期间未行Ⅰ期的院内康复训练。对于未开展Ⅰ期康复治疗的患者，与有进行Ⅰ期康复治疗的患者相比，在结束Ⅱ期门诊康复后，两者的康复效果或远期预后效果是否会有统计学差异？

专家答疑：心梗患者住院时间明显缩短，Ⅰ期的院内康复训练更多是针对病情重的患者或有并发症的患者，通过康复训练减少并发症的发生，恢复生活自理能力。所以Ⅰ期的院内康复训练更主要是渗透康复理念（例如：告知患者避免长时间的卧床）和转介患者到Ⅱ期门诊康复。

2. 患者的运动方案类型是中等强度间歇（MIIT）有氧运动。有研究表明，HIIT可改善患者血管内皮功能，降低炎症反应程度，促进自主神经的恢复，降低冠状动脉再狭窄的发生率，提高患者肺功能，改善心室重构。针对该类患者，是否适合HIIT运动？或者能否在一周3次的运动中，加入一次HIIT运动？

专家答疑：国外已经有研究证明HIIT方案能让冠心病患者获益更多，但现在采用的运动方案是借鉴外国的运动方案，暂时还没有针对本国国人的运动方案，所以现在针对该类患者是MIIT方案还是HIIT方案更能获益，仍在探索研究阶段。

3. 患者在结束Ⅱ期门诊康复治疗后，在家该如何继续康复训练？是否需要定期门诊康复评定或定期进行心肺运动评估？

专家答疑：完成院内门诊运动康复计划的患者，已经获得相关运动技能，养成运动习惯，掌握危险因素控制相关知识，建议回家继续坚持规律的适当强度运动，推荐使用心率表或移动式心电监护系统保证运动安全性和运动效果，同时定期（每3~6个月）回医院测定心肺运动能力，评估运动效果，不断调整运动处方。

4. 经过36次康复训练后，患者LDL-C、总胆固醇、血糖、HbA1c均较康复训练前升高，原因是什么？是否需要调整药物使用？

专家答疑：患者第一次测LDL-C时为急性心肌梗死，处于应激高消耗状态，当时测的浓度有可能是被低估，同时患者有可能运动后期放松对对饮食方面的管理，导致LDL-C发生波动。LDL-C对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的超高危患者，应控制在1.4 mmol/L以下，若患者已遵医嘱服用他汀及依折麦布仍未达标，建议加用PCSK-9抑制剂控制LDL-C。同时患者的血压未控制在130/80 mmHg范围内，沙库巴曲缬沙坦仍有调整空间；静息心率也未达标，β受体阻滞剂也需调整用量；总胆固醇可以考虑加用医用鱼油。患者的体重经过三个月的锻炼后未见下降，规范药物使用的同时，建议营养科就诊，调整饮食方案，并且患者有OSA，通过控制体重也可改善患者的症状。

病例来源：广东省人民医院；作者：南方医科大学第八附属医院 谭嘉琦（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；指导老师： 广东省人民医院 马欢

牵头专家

马欢 教授

广东省人民医院

医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者

主要学术任职：

中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。

主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等。

专业领域：

心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分