关键词 亲属肾移植 终末期肾病 临床实践

肾移植作为终末期肾病(ESKD)患者的重要治疗方法,帮助无数ESKD患者摆脱痛苦,在改善生活质量的同时也延长了生存时间。按照肾脏来源分类,在我国肾移植可分为心脏死亡器官捐献(DCD)肾移植和亲属活体肾移植。相较于DCD肾移植,亲属活体肾移植具有等待时间短、组织配型好,热缺血、冷缺血时间短的优势,肾脏长期存活优于DCD肾移植。美国器官获取与移植网络(OPTN)/移植受体科学登记库(SRTR)的数据表明,活体移植肾5年存活率80%～90%,而DCD肾移植为70%～80%。亲属活体肾移植是择期手术,高敏受者术前有充分的预处理时间,因此对于高敏受者也有很大的优势。在目前肾源紧缺的情况下,亲属活体肾移植已经成为我国肾移植的重要补充力量,2023年我国完成肾移植14 968例,其中亲属活体捐献占22.7%。

亲属活体肾移植虽有上述一系列优点,并不意味着风险就很低,由于亲属活体肾移植牵涉供者和受者,对于风险把控的要求更高。在临床实践过程中需要注意以下几个方面。

对潜在供者全身状况、肾脏功能进行评估,是进行亲属活体肾移植关键的一步,通过评估了解活体器官捐献者的适合性和安全性。中国肾脏移植活体捐献供者医学评估临床指南(2023版)中详细罗列了供者评估的项目,该指南规范了各移植中心供者评估的流程和标准。临床实践中我们发现除了常规项目外,还需要根据受者原发病情况对供者进行针对性评估。多数亲属活体肾移植发生于父母和子女之间,很多移植受者发病年龄早、疾病进展快、原发病不清。对于这类受者需常规进行基因筛查明确原发病,同时依据筛查结果对供者进行验证,以保证供者的安全性。以最常见的遗传性肾病Alport综合征为例,刘志红院士的研究表明X-连锁Alport综合征(XLAS)由Ⅳ胶原5(COL4A5)基因致病性变异所致,为最常见的遗传方式,男性患者进展为ESKD的风险可高达100%;女性患者进展为ESKD的风险约为25%,且随年龄增长进展为ESKD的风险增加,有16%患者在65岁之前进展为ESKD,而很多女性XLAS患者在早期肾脏功能都是正常,因此如果受者为XLAS,需对供者进行相关基因验证,对于存在COL4A5基因变异的女性,即便肾脏功能正常也不合适作为供者。

亲属活体肾移植供受者之间有着相似的基因背景和良好的匹配度,在排斥反应风险降低的同时,原发病复发风险较DCD肾移植是增加的。而亲属移植受者年龄轻,发病年龄早、原发病进展快,这也是导致复发风险增加的原因。因此,对于活体肾移植受者应尽可能明确原发病。需注意的是,即便是同一类原发病,个体之间仍然是差异性巨大,重点是要识别术后早期复发、复发后疾病进展快的受者。一般而言发病年龄早、疾病进展快、治疗效果不佳的受者术后复发的风险会更大。我们曾诊治过1例原发病为IgA肾病的患者,起病年龄早,IgA肾病进展迅速,对正规治疗反应不佳,不到3年即进展为ESKD。该患者在接受亲属活体肾移植后7月即出现蛋白尿并持续增多,对于常规治疗反应不佳,这提醒我们这一类患者在发病机制上有独特之处,也是要重点研究的群体,治疗上需要大胆尝试新方法。此例患者我们及早给予泰它西普治疗后蛋白尿获得完全缓解。

相较于DCD肾移植,有观点认为亲属活体肾移植供受者之间匹配度佳,长期效果好,术后的随访管理不重要,免疫抑制剂可尽量减少。实际临床实践发现,亲属活体肾移植受者所需免疫抑制强度相较于DCD肾移植并不弱。一味地减少免疫抑制强度诱发排斥反应的风险会大大增加,同样供受者之间存在血缘关系,使得受者体内预存抗体或者记忆B细胞的概率增加,术后容易发生排斥反应。重视术后长期随访的另一个重点是依从性管理。每年我们都会遇到自行减药、停药的病例,导致移植肾丢失,让人倍感痛心,这些病例以年轻受者多见,在亲属活体肾移植中比例明显高于DCD肾移植。分析原因,一方面与这些受者透析时间较短甚至于没有经历过透析而直接移植有关,对于疾病痛苦尚无切身体会从而认为服药不重要;另一方面也与这些受者年龄轻,心理不成熟,容易思想波动,负面情绪多有关。因此,除了专业指导,还需要关心这部分受者思想变化,陪伴成长,帮助其更好地融入社会。

在肾源紧张的现状下,作为家庭自救的一种方式,亲属活体捐献将长期作为肾移植的重要补充而存在。上文所提及的只是亲属活体肾脏移植需要注意的一些细节,这方面还有很多问题有待我们共同努力和探索。

来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》