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导语：
5月18日是一年一度的全国血管健康日。为提高人民健康素养、加强基层医疗机构对于慢病防治的重视，由中国农村卫生协会主办，中华中医药学会络病分会承办的“健康中国 赋能县域”项目，特别举办“健康北京”--慢病管理专家论坛，聚焦基层慢病管理和疾病诊治水平提升等热点话题，与广大基层医疗人员分享糖尿病诊疗的最新成果，共同探讨慢病管理策略。
大会学术报告环节精彩纷呈，北京协和医院肖新华教授以《老年糖尿病规范化诊疗策略与用药选择》为主题，重点解读了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》。现整理报告内容如下，以飨读者。
主席致辞
中国农村卫生协会会长张朝阳出席大会并致辞。他指出，作为国家公共卫生医疗的行业协会之一，中国农村卫生协会的重点职责之一即为广大基层医疗搭建交流、培训、研究的平台，推动国家卫生健康制度的落实，推动服务模式的转变。希望通过此次论坛，能够为各级医疗人员的慢病管理方案带来新答案。
大会主席、北京中医药大学东直门医院林谦教授在致辞中指出，全国血管健康日的设立旨在呼吁大家重视血管疾病,希望此次论坛能够推送到广大基层卫生人员当中，为更多基层卫生人员提供疾病防治策略和慢病管理方案。
个人差异很大
老年糖尿病防治究竟有何与众不同
疾病负荷巨大，老年人群指南应运而生
最新数据显示，截至2019年，全球老年糖尿病患病率达19.3%，并仍呈上升趋势，而中国老年糖尿病患病率更是高达30.2%，患病人数达3350万，占全球老年糖尿病1/4[1,2]。
为实现老年糖尿病患者的规范化管理，2021年1月，国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会联合制定、发布了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（以下简称“指南”），该“指南”也成为我国首部针对老年糖尿病患者的临床指南。
重新定义，老年糖尿病人群存在六大临床特殊性
世界卫生组织将老年人定义为60岁以上的人群。结合患病人群特点，此次指南中将老年糖尿病定义为年龄≥65岁的糖尿病人群，包括65岁以前和65岁以后诊断的糖尿病患者。
老年群体的健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病。老年糖尿病患者常具有以下临床特殊性：
第一，低血糖风险高，感知低血糖能力差；
第二，认知功能差，自我管理能力差；
第三，营养不良风险高，更易伴有衰弱（如肌少症等）；
第四，并发症（心血管和肾脏疾病等）和伴发症多（高血压、高血脂等）；
第五，普遍存在多重用药，影响降糖疗效，增加低血糖风险；
第六，老年患者餐后血糖升高多见。
分层管理
个性化制定老年糖尿病用药方案
指南同时指出，老年糖尿病患者的诊疗策略应当科学评估患者的共患病情况，包括肝肾功能、用药情况、认知功能、精神状态等。
生活方式的干预是老年糖尿病治疗的基础方案。一方面，老年患者易发营养不良，应尽早且定期评估营养状态，适度添加蛋白质和高纤维食物，避免过度限制能量摄入等。另一方面，综合评估老年患者运动风险和运动能力，合理安排服药时间和运动时间的间隔。
通过生活方式干预，血糖仍不达标的老年糖尿病患者，应该尽早起始药物治疗。
在用药选择方面，基于老年糖尿病患者人群特点，应该优选低血糖风险小、服药简便、依从性高的药物，同时要权衡获益风险比，关注肝肾及心脏功能的并发症和伴随疾病。
健康状态较好人群的用药选择
健康状态综合评定为良好或中等的老年2型糖尿病（T2DM）患者，可以优先选用非胰岛素药物进行治疗。指南中一级推荐药物包括了二甲双胍、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等。如一级推荐的单药治疗无效，可以进行联合药物治疗。
在生活方式干预和非胰岛素药物治疗均不能使血糖达标时，可开始胰岛素治疗。指南优先推荐选择操作较简单、血糖控制较平稳的基础胰岛素。如使用基础胰岛素后，血糖仍然不达标，则可以开始联合治疗，即在血糖无法达标的时段增加为双胰岛素方案。
对于65岁后新发糖尿病的老年患者，初期血糖水平极高，需要起始阶段给予短期胰岛素治疗。在高糖状态解除后，应及时减少胰岛素注射次数，再次评估并优化治疗策略。
老年糖尿病患者的胰岛素治疗方案应强调“去强化”的概念，尽量减少对健康状态较差的患者进行多针胰岛素治疗，尽量采用非胰岛素治疗使血糖达标，在必须联用胰岛素时简化方案、减少低血糖风险。
健康状态较差人群的用药选择
健康状态评估结果为差的老年T2DM患者，多存在重要脏器功能下降、药物治疗反应性较差、低血糖风险较高等问题，应制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。
防病治病
祖国医学在老年糖尿病防治中优势显著
理论与机制契合，中医药治疗获得指南认可
长久以来，中国传统医学积累了防治糖尿病的宝贵经验。在治疗老年糖尿病方面，中医药具有从疾病整体观念出发、单药多靶点、长期用药的副作用少、老年人更信任的优势。
2017年《中国2型糖尿病防治指南》开始以单独章节阐释糖尿病与中医药之间的关系，并在糖尿病预防和治疗路径中添加了津力达颗粒等中成药的推荐。
2020版《中国2型糖尿病防治指南》更加强调中国的诊治经验及数据，进一步明确了中医药在糖尿病防治中的重要地位和作用。指南推荐，T2DM气阴两虚证，在应用二甲双胍等降糖药物的基础上，可加服津力达颗粒。
临床、基础研究共同循证津力达疗效
津力达颗粒我国较早开展基础和临床研究的代表性中成药。相关研究显示，津力达颗粒能够一定程度干预糖耐量异常，改善胰岛β细胞功能、减轻T2DM患者的胰岛素抵抗。
2015年，由中国中医科学院广安门医院仝小林院士牵头的研究显示[3]，对于二甲双胍稳定剂量治疗3个月血糖控制不佳的T2DM患者。在二甲双胍的基础上，加用津力达颗粒可进一步降低糖化血红蛋白（HbA1C）0.92%、空腹血糖（FPG）1.34mmol/L、餐后两小时血糖（2hPG）3.0mmol/L，提高胰岛β细胞功能指数（0.36）及胰岛素敏感性，降低中医症候积分、改善症状，降低腰围，且安全性较高。为进一步探索津力达颗粒治疗的优势人群，研究者还对该研究进行了进一步的分层分析。结果显示[4]，对于超过60岁的老年患者，津力达颗粒降低HbA1C及空腹血糖、改善胰岛素抵抗的效果更为显著。
仝小林院士完成的另一项纳入1810名受试者的荟萃分析[5]结果显示，与单独使用降糖西药相比，加用津力达颗粒为2型糖尿病患者群体提供了额外的益处，包括显著降低FPG、2hPG和HbA1C（0.6-0.72%），改善胰岛β细胞功能，减轻体重，并显著减少了不良事件发生率。
2021年，上海交通大学附属第六医院贾伟平院士发表的研究显示[6]，津力达颗粒可显著改善血糖波动，将葡萄糖目标范围内时间（TIR）从55%提升至79%。
在治疗糖尿病并发症方面，多项研究也证实了，津力达颗粒可减少尿微量白蛋白、降低糖尿病早期肾脏损害，保护血管，减少心血管事件发生率。
总之，津力达颗粒承袭了中药多靶点的优势，从改善胰岛素敏感性、减少肝脏的氧化应激、降低胰岛β细胞的炎症因子、升高胰高糖素样肽-1（GLP-1）水平等方面干预糖尿病发病，参与糖尿病治疗。
小结
老年糖尿病患者群体庞大，且具有共病多、基础情况差、低血糖风险大等特征。随着我国老龄化不断加深，老年糖尿病患者的管理需求也越来越大。作为糖尿病管理工作主战场，基层医疗卫生机构任重道远。
中医药在治疗糖尿病方面，遵循辨证论治原则，具有多靶点的优势，在协同降糖，改善症状和体征，防治并发症，提高生活质量及三级预防中发挥重要作用，为基层糖尿病防治提供了简便、有效的“武器”。中西医结合治疗具有协同作用，能更好地改善症状和防治慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量，将为患者带来更多益处。
参考文献（向下滑动查看更多）
[1] Li Y, Teng D, Shi X, et al. BMJ, 2020,369:m997.
[2] Sinclair A, Saeedi P, Kaundal A, et al. Diabetes and global ageing among 65-99-year-old adults: Findings from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9(th) edition[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2020,162:108078.
[3] Lian F, Tian J, Chen X, et al. The Efficacy and Safety of Chinese Herbal Medicine Jinlida as Add-On Medication in Type 2 Diabetes Patients Ineffectively Managed by Metformin Monotherapy: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Multicenter Trial[J]. PLoS One, 2015,10(6):e130550.
[4] Tian J, Lian F, Yang L, et al. Evaluation of the Chinese herbal medicine Jinlida in type 2 diabetes patients based on stratification: Results of subgroup analysis from a 12-week trial[J]. J Diabetes, 2018,10(2):112-120.
[5] Lian F, Jin, Bao Q, et al. Effectiveness of traditional Chinese medicine Jinlida granules as an add-on therapy for type 2 diabetes: A system review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Diabetes, 2019,11(7):540-551.
[6] Pan J, Xu Y, Chen S, et al. The Effectiveness of Traditional Chinese Medicine Jinlida Granules on Glycemic Variability in Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: A Double-Blinded, Randomized Trial[J]. J Diabetes Res, 2021,2021:6303063.
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