前言：中国终末期肾脏病（ESRD）患者数庞大，截至2022年底，中国大陆地区登记的透析患者已突破100万人^[1]。高钾血症是ESRD患者常见且严重的并发症，1971-2017年慢性肾脏病（CKD）患者的回顾性观察研究表明，接受血液透析或连续性非卧床腹膜透析的患者中高钾血症（血钾＞5.5 mmol/L）患病率分别为16.4%和10.6%^[2]。尽管近年某些临床研究将血钾＞5.0mmol/L定义为高钾血症，但高钾血症作为专属医学名词的定义是血钾＞5.5mmol/L。

高钾血症显著增加透析患者的死亡风险，因此强化透析患者的血钾管理至关重要。然而，血透患者的血钾管理是一个复杂的过程，需要医护团队的协同合作。本期《中国医学论坛报》邀请解放军总医院第一医学中心肾脏病医学部孙雪峰教授，从医护共管角度出发，解析血透患者的血钾管理。

血液透析可有效清除患者血液循环中的钾离子，降低血钾水平；但是钾离子主要存在于细胞内，因此血液透析结束后患者细胞内钾离子释放到体循环，可再次升高血钾；并且，从膳食中吸收的钾主要通过肾脏排出，肾脏具有强大的排钾能力，“多吃多排，少吃少排，不吃也排”。透析患者因肾功能衰竭导致排钾能力严重受损，特别是无尿的透析患者完全丧失肾脏排钾能力。因此，透析后和非透析日膳食中摄入的满足机体所需之外的钾常常不能排出，导致血钾水平升高和高钾血症。

需要注意的是，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）通过抑制远端肾小管钾离子分泌排泄而导致血钾升高；但血液透析患者、特别是无尿患者因肾脏排钾功能丧失，这些药物并不影响血钾水平。40项随机对照试验4283例维持性透析患者的频率随机效应网络荟萃分析结果显示，ACEI、ARB、MRA、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂和钙通道阻断剂引起的高钾血症风险无明显差别^[3]。

钾具有重要的生理功能，不仅维持机体的酸碱平衡以及机体神经、肌肉的兴奋性和心脏功能，而且作为酶辅因子参与细胞的新陈代谢，并防治骨质疏松和肾结石的发生。特别是血钾水平对于维持正常心律和心肌收缩功能非常重要，无论低钾血症还是高钾血症都可以引起致命性心律失常和心肌收缩功能障碍，导致患者死亡。2007-2010年28774～36888例的血液透析患者年度队列结果显示，与透析前血钾<5.7 mmol/L患者比较，血钾≥5.7 mmol/L患者的全因死亡率增加13%，≥6.0 mmol/L患者的全因死亡率增加37%^[4]。21个国家的透析结果和实践模式研究（DOPPS）4-6期合计62070例血液透析患者数据分析结果显示，与血钾峰值≤5.0 mmol/L患者比较，血钾峰值5.1-5.5、5.6-6.0和>6.0mmol/L患者的全因死亡率分别增加15%、19%和33%^[5]。另一方面，1117例血液透析患者的队列研究结果显示，透析前血钾≤4.0mmol/L患者死亡风险增加42%^[6]。

普通人群增加钾摄入可降低心脑血管疾病的发病率。但是，如前所述，透析患者因肾脏排钾功能的丧失，常常发生高钾血症，增加恶性心律失常和猝死风险。因此，目前临床上常常建议血液透析患者减少膳食钾摄入量，限制富含钾的水果和蔬菜的摄入，预防高钾血症。但是，血液透析患者的膳食钾摄入量与血清钾与生存率之间的关系，目前还没有一致的结论^[7]。8043例维持性血液透析患者的随访4年前瞻性队列结果显示，膳食钾摄入量与全因死亡率无明显相关，研究开始时患者的钾摄入量与血钾水平或高钾血症患病率也无显著相关性；但高钾血症增加心血管死亡风险23%^[8]。因此，单纯限制膳食钾摄入不能有效控制血液透析患者的血钾水平，也不能降低患者死亡风险。

血液透析时利用血清-透析液钾梯度实现钾离子从血液向透析液弥散，清除血液循环中的钾离子；因此，血清-透析液钾梯度越大，清除的钾离子越多。但是，2007-2017年美国肾脏数据系统中覆盖医疗保险的血液透析患者的回顾性队列研究结果显示，血清-透析液钾梯度≥3mmol/L较<3mmol/L的心脏性猝死风险增加122%^[9]。中国多中心600例血液透析患者的前瞻性观察性队列研究结果显示，16.9%患者合并高钾血症，97.9%患者使用钾浓度2.0mEq/L的透析液，超过40%患者的血清-透析液钾梯度＞3 mmol/L^[10]。因此，对于合并透析前高钾血症的患者，应使用钾浓度3.0mmol/L的透析液，必要时适当增加透析时间以安全、有效地降低血钾水平。此外，由于透析后膳食摄入钾的潴留可导致下次透析前发生高钾血症，因此也可以通过服用降钾药物降低下次透析前血钾水平，以降低血清-透析液钾梯度。

透析液的钾浓度对下次透析前血钾影响作用很低，1-5期DOPPS研究55183例血液透析患者的分析结果显示，每增加透析液钾浓度1.0mmol/L，仅仅升高下次透析前血钾0.09（95%CI：0.05～0.14）mmol/L^[11]。但是，降钾药物可以有效降低CKD和血液透析患者的血钾水平。15项随机对照试验1849例服用降钾药物（包括聚苯乙烯磺酸钙、聚苯乙烯磺酸钠、环硅酸锆钠和Patiromer）的CKD和血液透析患者的系统回顾和荟萃分析结果显示，与安慰剂比较，降钾药物可显著降低CKD和HD患者的血清钾水平，而CKD患者的恶心、腹泻、呕吐和便秘无明显差别^[12]。因此，对于经常血钾升高的患者服用降钾药物可安全有效控制血钾水平。

理想的控制血液透析患者降钾药物，不仅需要具备价格低廉、使用方便、耐受性好的特点，还应具备起效快但缓慢、持续的降钾疗效；才能既有效控制非透析日和下次透析前血钾，而又不引起血钾的快速波动和低钾血症的发生。

目前国内临床上可获得的三种降钾药物：①聚苯乙烯磺酸钠主要作用于结肠，非选择性结合钾钙镁，2~6小时起效，不良反应为胃肠道症状、水肿、低钾血症等；②聚苯乙烯磺酸钙同样作用于结肠，非选择性结合钾镁，起效时间不确定，不良反应为便秘、肠道穿孔、肠梗阻、低钾血症等；③新型口服钾离子交换剂作用于全消化道，与钾离子结合具有高度选择性，1小时起效，主要不良反应为水肿及低钾血症。但是，三种降钾药物均不完全具备理想的降钾药物的特点。

值得关注的是，上述的服用降钾药物的CKD和血液透析患者的系统回顾和荟萃分析结果中，降钾药物显著降低患者的血钾、收缩压和舒张压，但环硅酸锆钠和Patiromer对全因死亡、心血管死亡和患者生活质量无明显影响，而聚苯乙烯磺酸钙和聚苯乙烯磺酸钠缺少相关数据^[12]。环硅酸锆钠和Patiromer有效降低血钾但不改善患者死亡风险，其可能因素：①过度降低血钾；②导致血钾波动过大。1117例血液透析患者的队列研究结果显示，透析前血钾≤4.0mmol/L患者死亡风险增加42%^[6]。357例腹膜透析患者回顾性研究结果显示，与时间平均血钾＞4.0mmol/L患者比较，时间平均血钾≤4.0mmol/L患者的生存率显著降低；对于时间平均血钾＞4.0mmol/L患者，与时间平均血钾标准差＜0.54 mmol/L患者比较，标准差≥0.54 mmol/L患者的全因或心血管生存率显著降低^[13]。因此，安全有效的降钾应避免血钾降低过度和血钾波动过大。

环硅酸锆钠起效快，但降钾迅速，容易引起血钾过度降低和波动过大。为解决这一问题，就需要在患者管理上下功夫。

（1）对于维持性血液透析患者应检测透析前、透析后和非透析日血钾，完整评估患者血钾状态；对于透析前或/和非透析日血钾＞5.0mmol/L患者，应适当增加血钾监测频率。

（2）医护人员、特别是透析责任护士应教会患者识别富含钾食物的方法，并适当减少富含钾食物的摄入。

（3）应教会患者如何通过烹饪方法减少食物中的钾含量。钾主要存在与细胞内，可通过将食物切成细丝的方法破坏食材的细胞壁而有利于钾流出，然后利用持续水冲洗或水煮方法清除食物中的钾。

（4）应教会患者正确服用降钾药物。口服降钾药物主要通过吸附或置换食物/肠道液中的钾离子，达到减少钾吸收、经肠道清除钾的作用。如果空腹服用降钾药物，则可导致血钾快速降低；如果食用含钾较多的食物而同时服用的降钾药物不足，则不能有效减少钾吸收而导致血钾升高。因此，医护人员应首先帮助患者确定三餐中可能的钾含量，然后依据三餐各自的钾含量分别给予不同剂量的降钾药物，混在食物同时服用。固定降钾药物剂量2次/日或3次/日口服，必然导致有时降钾过度，而有时则不能充分降钾，从而引起血钾波动或短时的低钾血症，增加患者死亡风险。但是，遗憾的是目前临床上大多是采用这种降钾药物服用方式。

总之，高钾血症是血液透析患者常见且危害较大的并发症，单纯饮食控制不能有效防治高钾血症，合理的透析治疗方式和服用降钾药物、特别是精细化患者管理，是有效防治高钾血症的关键举措，需要医护人员紧密配、协同合作。此外，研发理想的降钾药物，进一步开展临床循证医学研究确证有效降钾治疗方案，是今后需要解决的科学问题。