福建省泉州市第一医院  卓辉林

【病史】

患者，男，39岁，以“反复头晕1周”为主诉于2017.11.7入院。

现病史：入院前1周无明显诱因出现头晕，与体位改变无关，偶感右侧肢体麻木，无视物旋转，无晕厥，无头痛，无耳鸣，无伴有肢体乏力、偏瘫，无胸闷、胸痛，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹泻等不适，在外未予诊治，上述症状反复，今就诊于我院门诊，测血压200/120mmHg，拟“高血压”收住入院。

高血压病家族史，其父亲及母亲均有高血压病病史，否认糖尿病病史，否认烟酒史，否认甲亢、肾脏病，无服药等病史。

【入院时情况及体格检查】

T：36.2℃ P：96次/分 R：21次/分 BP：202/128mmHg。

神志清楚，发育正常，自动体位，对答切题，查体合作。五官端正，浅表淋巴结未触及肿大，眼球无震颤，颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心尖搏动在第5肋间左锁骨中线内0.5厘米，心率96次/分，心音可，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脉率96次/分，无水冲脉，枪击音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢肌力、肌张力正常。生理征存在，双侧病理征未引出。

【生化检查】

1. 血常规、TNI、BNP

2.生化全套

3.尿常规+沉渣、尿微量蛋白

4.糖基化血红蛋白及甲状腺功能

5.高血压病6项（卧位）

6.高血压6项（立位）

7.24小时尿电解质检查

【影像学检查】

1.头颅MRI

2.肺部CT

3.心脏彩超

4. 双肾、肾血管及肾上腺彩超

【其他辅助检查】

心电图：

【入院诊断】

1.高血压病（3级 很高危）、高血压性心脏病；

2.双侧额顶叶、双侧脑室旁脑白质少许腔隙性脑梗塞、脱髓鞘脑病、后循环缺血；

3.良性小动脉性肾硬化症；

4. 低高密度脂蛋白胆固醇血症；

5.周围动脉粥样硬化症（双侧颈动脉：软斑，双侧下肢动脉）；

【诊断依据】

患者中青年男性，以反复头晕为主要表现入院，入院后非同日多次测得血压高，最高达3级，无明显继发性高血压的症状及体征，入院后完善电解质、甲状腺功能、双肾、肾血管及肾上腺彩超、高血压6项等检查基本可以排除肾性、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤等引起继发性高血压，结合其有高血压家族史，伴有低高密度脂蛋白胆固醇血症等危险因素及合并有室间隔增厚、周围动脉硬化症、腔隙性脑梗塞，危险分层为很高危，故目前支持高血压病（3级很高危）的诊断。 

【鉴别诊断】

嗜铬细胞瘤：是由嗜铬细胞所形成的肿瘤。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位。可导致血压异常(常表现为高血压)与代谢紊乱症候群。某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命，但如能及时、早期获得诊断和治疗，又是一种可治愈的继发性高血压病。

白大衣高血压：是指未经治疗的高血压患者，呈现诊断室中所测血压始终增高，而在诊室以外环境时日间血压不高，同时动态血压监测正常。

肾实质性高血压：是由各种肾实质疾病引起的高血压，占全部高血压的5%～10%，其发病率仅次于原发性高血压，在继发性高血压中居首位。

肾血管性高血压：一种常见的继发性高血压各种病因引起的一侧或双侧肾动脉及其分支狭窄进展到一定的程度，即可引起肾血管性高血压，患者双肾及肾血管彩超、肾功能未见明显异常，不支持肾性及肾血管高血压。

原发性醛固酮增多症：是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。

患者入院后动态监测及完善相关辅助检查，基本可以排除以上常见引起血压升高的疾患。 

【治疗方案】

【出院带药及转规】

患者经降压治疗后 血压控制于130/80mmHg左右，头晕好转出院。

【诊断及治疗方案解析】

本患者为中青年男性，入院心率偏快、血压高，表现为交感神经过度激活高血压，使用了美托洛尔片缓释片通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。

对于交感神经过度激活中青年高血压患者，美托洛尔片缓释片可以作为首选起始降压方案。