作者：全国医院感染监控管理培训基地 中南大学湘雅医院医院感染控制中心 吴安华

血管导管对于危重症患者而言，可以说是生命线。血管导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48h内发生的、原发性且与其他部位感染无关的感染，可分为血管导管相关局部感染和血流感染两大类。血管导管相关血流感染是常见的院内感染之一，不仅增加患者痛苦甚至恶化患者预后、延长住院时间，而且增加医疗花费和医务人员工作量，疾病负担十分可观。其实绝大部分血管导管相关血流感染是可以预防的。国家卫生健康委曾将降低血管内导管相关血流感染发生率作为国家医疗质量安全改进重要目标之一，列入2021年度十大质量安全改进目标，可见预防血管导管相关血流感染的重要性与紧迫性。

密切观察留置血管导管患者导管穿刺点及全身有无感染征象。当留置血管导管患者出现发热或者低体温低血压等感染中毒症状、无法用其他部位感染解释或其他部位无明显感染时，须考虑血管导管相关血流感染可能并及时抽血培养。需要强调的是，尽量在抗菌药物治疗前进行双侧双瓶血培养，即一侧通过血管导管抽血，另一侧通过静脉抽血，拔管时仍建议进行导管尖端培养。及时抽取血培养后，尽早开始经验性抗菌药物治疗，根据血培养结果诊断血管导管相关感染。一般来说，发生血管导管相关血流感染时，经导管抽血检测的报阳时间至少比经对侧静脉抽血的报阳时间早2个小时（120min），培养的细菌及其药敏结果也是一致的。

治疗疑似与确诊血管导管相关血流感染时，须注意以下5点。①尽可能及时采集血培养标本后尽快送细菌培养协助明确诊断，尽早经验性使用抗菌药物治疗与对症治疗，经验性治疗选择抗菌药物时可以参考当地近年细菌耐药监测结果。②评估是否需要继续保留导管。若无继续留置指征时，须及时拔除导管；若需要继续使用导管，须评估是否需要更换导管，更换导管时应更改置管部位重新置管，不应通过导丝在原位更换导管。③持续关注血培养结果。有条件的医院微生物实验室可以分级报告，一级报告病原菌的革兰染色属性，二级报告具体病原菌，三级报告药敏结果。临床医生依据经验性用药治疗效果并结合分级报告结果调整抗菌药物，治疗血流感染宜选择杀菌剂，足够剂量，足够疗程，静脉给药，必要时可以联合使用抗菌药物。④对症治疗。需要注意水、电解质平衡，补充营养及休克时抗休克治疗等。⑤确诊血管导管相关血流感染时，分析感染原因、病原菌侵入途径及有效的预防措施。

按照国家卫生健康委制定的《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》，预防措施分为技术层面和管理层面。

在技术层面，需要特别关注5个方面，即掌握置管指征，置管部位尽量不选择股静脉，采取最大无菌屏障置管及维护导管时特别强调手卫生，建议使用洗必泰醇消毒剂消毒穿刺部位，每日评估并及时拔管。具体操作需要在置管前、置管中和置管后3个环节中贯彻执行。

1.置管前预防措施　严格掌握置管指征，选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少、管径最小的导管。中心静脉置管时，成人建议首选锁骨下静脉，其次选颈内静脉，不建议选择股静脉；连续肾脏替代治疗时，建议首选颈内静脉。置管使用的医疗用品应当符合医疗器械管理相关规定的要求，必须无菌。患疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病（如感冒、流感等）的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。有条件的医院可超声引导穿刺。

2.置管中预防措施　置管时严格执行无菌技术操作规程。置入中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、中线导管、置入全植入式血管通路（输液港）时，必须遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、医用外科口罩，按《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺可覆盖患者全身的无菌单。置管操作辅助人员应戴工作圆帽、医用外科口罩、执行手卫生；完全植入式导管（输液港）的置入与取出应在手术室进行。消毒穿刺部位皮肤消毒建议采用含洗必泰醇浓度＞0.5%的消毒液并应做好记录。

3.置管后预防措施　应当尽量使用无菌、透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血或渗出的患者可使用无菌纱布覆盖，并定期更换。医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应当严格执行手卫生。尽量减少连接中心静脉导管及PICC的三通等附加装置。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当认真对端口周边进行消毒，待干燥后方可连接注射药物；如端口内有血迹等污染时，应当立即更换。加强患者健康教育，按要求更换输液设施，严格保证输注液体的无菌状态。紧急状态下的置管若不能保证严格的无菌操作，应当在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。置入不同血管导管时须关注相应的特别感染控制措施。

置管后密切观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象。不应当为预防感染而常规或定期更换中心静脉导管、肺动脉导管和脐带血管导管。

在管理层面，医疗机构须建立“七有”机制预防血管导管相关感染。依法管理有制度，置管人员有资质，相关医务人员有培训，置管环境有标准，预防感染有措施落实好，导管感染有监测分析，持续改进有循证依据。

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