一、基本病史资料

1、患者，男，63岁；

2、病史：患者于7个月前无明显诱因出现排便不规律，大便略不成形，无黏液及脓血，伴下腹隐痛，排便时肛门周围疼痛明显，排便控制力较差，未在意，未予以治疗，此后症状未见缓解，2018年6月来我院外科住院，完善腹部（上下腹）+盆腔CT平扫+增强（64层）及盆腔核磁共振增强扫描提示距肛缘30毫米处至乙状结肠去管壁增厚、管腔狭窄，考虑直肠癌、周围淋巴结及腹膜转移。电子结肠镜检查提示进展期直肠癌合并不全梗阻，腺癌（中-低分化），考虑冰冻腔，无法手术。转入我科予mFORFOX6方案化疗治疗4周期，今日感腹痛，为阵发性钝痛，NRS评分4分。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：诊断直肠腺癌3个月。

2、疼痛评估：下腹部阵发性钝痛，NRS评分2-4分，排便时肛门周围疼痛明显。

3、体格检查：神志清楚，无病容，问答合理，全身浅表淋巴结未见肿大，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。

4、诊断：直肠腺癌。

三、癌痛规范化治疗

2018-10-14  奥施康定20mg Q12h口服，NRS 6分，患者有恶心呕吐，无发热，无头痛头晕。予以盐酸托烷司琼(4ml:4mg)静脉滴注，对症治疗，NRS降至1-2分；

2018-10-15  奥施康定20mg Q12h口服，NRS 2分，患者有恶心呕吐，两便正常，予以盐酸托烷司琼对症治疗；

2018-10-16  奥施康定20mg Q12h口服，NRS 2分，患者有便秘，甘油灌肠剂110ml灌肠，对症治疗；晚间出现1次爆发痛，NRS评分7分，给予盐酸吗啡片10mg口服，半小时后NRS评分降至2分。

2018-10-17  奥施康定20mg Q12h口服，NRS 4分，疼痛未缓解，晚间出现1次爆发痛，NRS评分6分，给予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射；

2018-10-18  奥施康定30mg Q12h口服，NRS 3分，患者有恶心呕吐，予以盐酸托烷司琼对症治疗； ；晚间出现1次爆发痛，NRS评分6分，给予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射；

2018-10-19  奥施康定30mg Q12h口服，NRS 3分；

2018-10-22  奥施康定40mg Q12h口服，NRS 3分，上午服药5小时后出现爆发痛，NRS评分6分，给予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射，30分钟后NRS评分2分，奥施康定增量至40mg；

2018-10-25  奥施康定40mg Q12h口服，NRS 3分，早间剂量末期出现爆发痛，NRS评分6分，给予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射，30分钟后NRS评分2分；

2018-10-31  奥施康定40mg Q12h口服，NRS 3分，上午、下午各出现1次爆发痛，NRS评分6分，均予以盐酸吗啡片20mg口服，30分钟后NRS评分降至2分，奥施康定增量至60mgQ12h口服；

2018-11-01  奥施康定60mg Q12h口服，NRS 3分；

2018-11-05  奥施康定60mg Q12h口服，NRS 3分，上午、下午各出现1次爆发痛，NRS评分7分，均予以盐酸吗啡片30mg口服，30分钟后NRS评分降至2分，奥施康定增量至80mg Q12h口服；

2018-11-06  奥施康定80mg Q12h口服，NRS 3分.

四、总结与讨论

病例小结

 动态、全面评估癌痛，跟踪患者癌痛进展，爆发痛及时使用即释吗啡或针剂快速处理，处理后半小时再次评估处理效果，简化滴定，爆发性癌痛日出现2次以上则调整口服缓释强阿片镇痛药基础用量。及时处理不良反应，给予止吐，通便对症治疗或预防处理。

癌痛药物治疗方面讨论

简化滴定，日爆发性疼痛出现2次或以上则增加口服缓释强阿片镇痛药剂量，快速镇痛。关注具体细节，及时给与患者止吐、通便对症治疗或预防处理，提高生活质量。