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患者一般情况
就诊日期： 2019-07-16
性别： 女
年龄： 52
主诉/现病史：
反复腰痛并双下肢麻痛1年余
合并症：无
检查与评估
BP： 呼吸20次/分 血压125/74
骨科专科检查：
影像学检查：
图像结果：
疼痛评估：
一般评估：
VAS6分
既往治疗情况：
氟比洛芬巴布膏
诊断
腰椎管狭窄症；腰椎退行性滑脱症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
外贴5mg丁丙诺啡透皮贴1贴，内服西乐葆120mg/天
疗效评估
改善情况：
疼痛明显缓解，VAS评分降为2分。
病例小结
患者“1年前无明显诱因出现腰痛，双下肢麻木，疼痛”入院，诊断为1.腰椎管狭窄症；2.腰椎退行性滑脱症。患者症状影响日常生活，使用氟比洛芬巴布膏，但效果一般。根据疼痛三阶梯镇疼原则，患者属于中度疼痛可以加用弱A片类药物。美国疼痛协会指南和英国国家卫生与保健优化研究所指南共同推荐当NSAIDS治疗无效时可优选A片类药物。入院后使用丁丙诺啡透皮贴，术后联合非甾体联合实施多模式镇痛。患者疼痛明显改善，由入院时6分降为2分。
专家点评
评审人信息：蔡洁
汕头大学附属第一医院
评审评语：
该患者病史资料完整，转卡检查等也很充分，诊断也很明确。对患者疼痛评估也合理。对患者治疗进行充分考虑后，启用多模式镇痛方案。丁丙诺啡透皮贴剂+NSAIDS联合用药，患者疼痛控制良好，对患者整体思路清晰，用药方面有亮点。
是否优秀：是
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