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患者一般情况
就诊日期： 2019-02-27
性别： 男
年龄： 66
主诉/现病史：
左下肢疼痛、麻木1年，加重伴间歇性跛行2周。
合并症：无
检查与评估
BP 130/68mmHg
骨科专科检查：
腰背部轻度压痛，叩击痛阳性，左下肢小腿浅感觉减退，腰椎活动受限，四肢肌张力不高，右侧踝背伸、跖屈、踇趾背伸肌力4级，腰椎屈35°，伸-15°，左侧弯25°，右侧弯25°。
影像学检查：
名称： 胸腰段平扫MR
检查日期： 2019-02-27 03:10
图像结果：
结果描述：
腰椎退行性骨关节病，腰3假性滑椎，腰1-5椎间盘膨出，继发性椎管狭窄。
实验室检查：
疼痛评估——一般评估：
左下肢疼痛1年，疼痛评分4分
疼痛评估——生活质量评估：
患者中度功能障碍
疼痛评估——既往治疗情况：
在外院接受过推拿理疗、外用膏药和口服美洛昔康，症状控制不佳。
诊断
腰3滑脱、腰椎椎管狭窄症、腰椎退行性病变
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：
术后使用 注射用帕瑞昔布钠40mg、q12h、im；出院带药安康信60mg、qd；康复锻炼时加用丁丙诺啡透皮贴剂治疗，5mg、贴于上臂外侧、每周一贴。
其他疼痛管理方案：
疗效评估
改善情况：
功能逐渐恢复，活动良好，疼痛缓解
随访：
随访日期： 2019-04-18 10:01
内容及结果：
夜间有时疼痛，影响睡眠，弯腰曲背良好
病例小结
患者因左下肢疼痛麻木1年，患者未重视没系统治疗，近2周行走500米左右，即感疼痛和麻木感加重，不能行走。上述症状严重影响患者日常活动和生活，来我院就诊，MR显示腰椎滑脱、腰椎间盘膨出、椎管狭窄、腰椎退行性病变，收入院手术治疗。考虑到非甾体药物不能长时间服用，康复期使用丁丙诺啡贴剂，患者疼痛控制良好、睡眠改善，使用后没有出现不良反应，也无恶心，无呕吐情况，患者耐受性非常好，病人能更好的进行康复训练。
专家点评
评审人信息：
柳海晓 温州医科大学附属第二医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
病例完整，镇痛绩佳，建议推选
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