图1 一例因左大脑中动脉（MCA）颅内动脉粥样硬化性疾病导致的大血管闭塞性卒中，表现为邻近狭窄的干型闭塞。A、MCA（白色箭头）。CTP（B）显示没有明显的缺血核心，缺血半暗带中等大小，为40 mL。在第一次可回收支架取栓后，血管再通（C）。然而，10分钟后复查血管造影，再次闭塞（D，白色箭头），随终止血管内治疗手术。尽管再次闭塞，但磁共振成像显示，最终梗死体积中等，整个左MCA分布区可见分散的缺血区域（E）

术前的影像学检查可以了解到LVO的潜在原因。在CT或MRI上，存在颅内动脉钙化可能提示ICAD。在手术前CT或MR血管造影术上，对侧支的评估有助于诊断。Baek等人研究了手术前软脑膜侧支状态预测ICAD-LVO的作用。共40名ICAD-LVO患者和186名心脏栓塞性LVO患者，ICAD-LVO和非ICAD-LVO检测到良好侧枝的比例分别为52.5%和20.4%。此外，CT/MRI或灌注成像评估核心梗死体积也有一定的帮助。Suh等人发现，与心脏栓塞性LVO相比，ICAD-LVO患者就诊时的核心梗死体积较小（分别为14和54 mL，P<0.001），这可能与慢性重塑的ICAD患者有更好的侧支状态有关。其他血管存在ICAD也增加了对ICAD-LVO的怀疑。

先前的神经血管成像，可以发现先前是否存在的颅内狭窄（或缺乏颅内狭窄），以支持或不支持ICAD-LVO。6个月内发现颅内动脉通畅（patent）的证据，预计本次LVO不是ICAD-LVO，而已知严重颅内狭窄者，急性LVO则应高度怀疑ICAD-LVO。症状波动的患者，以及在边缘带区域发现亚急性或慢性梗死的患者，应该怀疑ICAD-LVO。在临床实践中，很难在血栓切除术前确定ICAD-LVO的存在，特别是在没有上述特征的患者中。

在手术过程中，第一次血管造影或首次再灌注后可以诊断ICAD-LVO。ICAD-LVO患者的闭塞近端往往逐渐变细（图1和图2）。此外，与分支部位闭塞（典型的心源性LVO）相比，干型闭塞提示ICAD，因为心脏栓塞更容易引起分叉处的闭塞（而斑块往往起源于动脉的中段）（图2）。

图2 血管造影显示一例大脑中动脉ICAD-LVO卒中。A、ICAD-LVO呈锥形（逐渐变细）闭塞（白色箭头）。B和C，支架打开再通后可以见到血管狭窄（白色箭头，B未剪影，C剪影）。D、再通后血管造影证实ICAD伴严重狭窄（黑色箭头）

再灌注后，可以按照下面的标准定义ICAD-LVO：（1）残留固定狭窄>50%（图2D），（2）存在远端低灌注或分水岭梗死的证据，或（3）复查血管造影狭窄处再次闭塞（图1C）。与ICAD-LVO相比，心脏栓塞性LVO的再闭塞不太常见（分别为<5%和30%-50%）。心源性栓塞和ICAD-LVO之间的差异如图3所示。2022年，欧洲卒中组织结合这些概念定义了ICAD-LVO，包括（1）没有心房颤动，（2）不存在CT高密度征或MRI磁敏感征，（3）分水岭梗死，（4）干型闭塞，（5）支架打开或3次取栓后残余狭窄，或（6）早期再闭塞。

最近的研究涉及到了超声成像，如血管内超声应用于诊断ICAD-LVO。血管内超声可以识别斑块内出血或溃疡，有助于更好地了解ICAD-LVO，并可能对高危患者进行分层管理，以进行挽救性血管成形术/支架置入术。近红外光的光学相干断层扫描可以提供有关斑块钙化、脂质含量和纤维帽厚度的信息。

ICAD-LVO的鉴别诊断包括血管痉挛、夹层和残余栓子。血管痉挛的特征是动脉管腔的短暂局灶性狭窄，动脉内给予血管舒张剂（如维拉帕米或尼卡地平）可以改善。颅内夹层，可以是医源性的、创伤性的或自发性的，当见到夹层活瓣时可以识别。血管截断（突然中断）并且EVT尝试后这种形态没有变化，应怀疑顽固性栓子（recalcitrant embolus）。EVT尝试后血管造影外观发生变化和锥形狭窄是次全闭塞（subocclusive）残留栓子的特征。

来源：脑血管病及重症文献导读