临沂市人民医院  石增成

【病史】

患者一般情况：男，48岁。

主诉：胸痛、胸闷4小时。

现病史：患者于4小时前无明显诱因出现胸痛、胸闷，以心前区为著，呈压榨性、持续性，向后背及左肩部放射，伴有大汗淋漓，无发热、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无意识障碍及肢体障碍。遂急诊就诊于罗庄区中心医院，心电图显示：V1-V6 ST段抬高。给予硝酸甘油舌下含服，并送至我院急诊就诊。急诊以“急性心肌梗死”于2018年1月2日9：24分收入院。

与疾病相关的既往史：有5年高血压史，未治疗。有20年吸烟史，平均20支/日，有饮酒史，平均250ml/日。

【入院时情况及体格检查】

T 36.6℃    P 110次/分   R 19次/分    BP 156/110mmHg

神志清，痛苦貌 。

颈动脉正常搏动，无静脉怒张。颈静脉回流呈阴性。

双肺听诊无异常

心尖搏动正常，未触及震颤，心率110次/分，律整

腹部平坦，无腹壁静脉曲张

双下肢无水肿，肌张力正常

【入院诊断】

急性ST段抬高型前壁心肌梗死

心功能1级（killip分级）

高血压病（3级，极高危）

【诊断分析】

诊断依据：

1.胸痛、胸闷4小时，高血压5年，未治疗。

 2.查体：神志清楚，呼吸平稳，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平坦，   无压痛及反跳痛，无下肢水肿。

3.辅助检查：2018-01-02 心电图（罗庄中心医院）：V1-V6 ST段抬高。

排除诊断：

主动脉夹层分离：典型表现为胸背部撕裂样疼痛，疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化，夹层累及范围可出现主动脉瓣返流、双上肢血压不等，部分病例累及冠状动脉出现类似心梗的表现，本病例根据临床表现及实验室基本可排除，必要时可通过胸部CT 以鉴别。

急性肺栓塞：多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛为胸膜痛，，血D-2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤改变，与本病例临床表现及心电图不符。

【入院后治疗】

1.抗血小板、抗凝治疗：（阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素）

调脂稳定斑块：（他汀）

减轻心脏负荷、抗心室重构：（ACEI）

2.维持循环稳定：（多巴胺、多巴酚丁胺、补充血容量）

3.对症支持治疗，镇痛，监测心电图、心肌酶变化

4.拟进行（溶栓、介入治疗），改善缺血

【急诊行PCI术】

冠脉造影：左前降支近中段弥漫性病变，最重狭窄处80-90%狭窄，系梗死相关血管，由远及近置入2枚支架，造影示血流TIMI3级。

术后继续抗血小板、抗凝、调脂、抑酸、抗心室重构治疗。

【入院后检查】

肝功+肾功+电解质+血脂+血糖

血常规

凝血四项

尿液分析+沉渣定量

术前六项

心肌损伤标志物

游离三碘甲状腺原氨酸

超声-床旁彩超

PT4

ESR

ASO

全血超敏C反应蛋白

超声-心脏彩超、室壁运动、左心功能

放射-床旁摄影正位（胸部）

【生化检查】

心肌损伤标志物TNT、CK-MB升高；血糖升高；血脂升高

【影像学检查】

心脏超声：各房室内径正常，左室前壁动度减弱；右室前壁心包腔内液性暗区5mm

超声诊断：左室壁心梗超声改变，二尖瓣、主动脉瓣少量返流。

诊断结果分析：室壁动度减弱明确梗死部位，心包积液提示透壁型心梗，伴梗死性心包炎

【其他辅助检查】

心电图示急性期前壁心梗V1-4病理性Q波，ST段抬高，V4-5T波倒置，窦性心动过速

【生化检查】

超敏C-反应蛋白增高，血沉增快，支持急性期心梗

尿蛋白弱阳性，提示肾脏损伤，提示平时血压控制不良

【病情进展】

于2018年-01-11出院。

出院时病情稳定，无症状。

出院带药：

【治疗后一般情况及辅助检查】

2018-01-17  门诊随诊

左房左室大（LA39mm，LV63mm），室壁动度减弱，心尖部39mm*16mm室壁瘤形成EF33%。提示发生了左室重构，病情进展。治疗药物调整。

2017-01-17门诊随访

急性期心电图演变，心室率71次/分，较入院时心室率明显减慢

2018-02-01   门诊随诊

左房内径正常，左室大，较前缩小。EF52%。仔细探查未见心尖部室壁瘤改变。虽然射血分数系M型超声所测，仍说明左室重构减轻

2018-02-22  门诊

复查心脏超声示左房室内径正常，左室射血分数正常。未见室壁瘤改变

【治疗方案调整过程】

2018-01-17 加曲美他嗪20mg TID

2018-01-18呋塞米20mg QD , 螺内酯20mg QD，芪苈强心胶囊4粒 TID，            地高辛0.125mg QD , 美托洛尔缓释片95mg  QD

2018-01-25美托洛尔缓释片95mg QD ；贝那普利15mg QD

2018-02-01美托洛尔缓释片142.5mg QD ; 贝那普利15mg QD

2018-02-08美托洛尔缓释片190mg QD ; 贝那普利15mg  QD

2018-02-22美托洛尔缓释片190mg QD ; 贝那普利20mg QD

2018-03-01美托洛尔缓释片190mg QD ; 贝那普利40mg QD

【病人血压的变化】

【病人心率的变化】

【后续情况】

2018-03-01 病人因皮疹再次入院。

体格检查  :

T 36.6℃    P 58次/分    R 16次/分    BP 134/85mmHg

面部及四肢皮肤见红色斑丘疹，成片状，高出皮肤，全身浅表淋巴结无肿大。

2018-03-01  病房ECG

心电图心肌梗死演变。心室率55次/分，达到目标心率。

2018-03-02  病房血生化

复查电解质、肝肾功能正常

2018-03-02  第二次住院

双肺CT未见异常

2018-03-05  患者恢复良好，病情稳定，无症状出院

【诊断及治疗方案解析】

急性心肌梗死尽早开通梗死相关血管，才能最大程度保护心肌，使心肌存活数量增多。

在有效抗血小板、抗凝、降脂基础上，早期足量使用ACEI、美托洛尔等可有效拮抗左心室重构。

即使心梗后早期发生了心室重构，及时足量应用ACEI、美托洛尔缓释片等可以使重构的心脏结构逆转。

大面积心梗，如本例广泛前壁心梗，即使给予早期再灌注，早期心脏结构改变仍不能避免，不能掉以轻心。如本例出院1周即发现左室室壁瘤改变。如果早检查可能早发现。

发现左室室壁瘤改变要积极处理，及时调整治疗。这时期室壁瘤处于功能性室壁瘤阶段，如本例，有效治疗可以逆转。

及时的心脏超声、心电图等检查十分必要，可以及时调整治疗。

临床治疗应随机应变，根据病人情况决定临床用药。本例患者年轻，对药物耐受性好。