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本文作者：湖州市中心医院 程震锋教授
冠脉内血栓形成在急性冠脉综合征患者，特别是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的病因和预后中起着关键作用。
虽然常规冠脉造影可以识别血栓，但血管内超声（IVUS）能更好地识别血栓，并对其进行分型。
2001年IVUS专家共识将血栓定义为冠脉内的、具有分层、分叶或有蒂的块状物，回声相对透亮或多种灰阶伴斑点或闪烁（IVUS对血栓的诊断总是一种推定）。
随着更高频IVUS的引入，识别血栓的能力大幅提高。然而，缺乏IVUS对血栓类型的定义。
SPECTRUM研究通过40~60 MHz高清IVUS导管对200例STEMI患者进行了预先设定的介入前和介入后IVUS回撤。
急性血栓（AT）
亚急性血栓（ST）
机化的血栓(OT)
图1 高清血管内超声显示不同类型的冠状动脉内血栓。
A)急性血栓（星号），外观明亮，轮廓清晰，无信号衰减。
B)IVUS导管头端的急性血栓（箭头）。
C)亚急性血栓，外观为浅至深灰色，伴白色斑点、轮廓不清（箭头）。
D)360度亚急性血栓，信号衰减严重。
E-F)机化的血栓（星号），从管腔壁开始呈均匀的深色外观，轮廓清晰，在某些情况下信号轻度衰减。
G-H)血栓突出（箭头）外观呈浅色至深灰色的分叶状，突出到管腔内并覆盖多个支架梁。
IVUS上的急性血栓（AT）表现为“自发显影”的明亮外观、回声不均匀，轮廓清晰，无信号衰减 （图1A、图1B、视频1、视频2）。
尽管很少遇到AT，但由于内膜破裂（球囊扩张后）或IVUS导管头端（通常与ACT过低有关），在围手术期成像过程中可能看到AT。
视频1 急性血栓（箭头），外观明亮，轮廓清晰，无信号衰减。
视频2 血管内超声导管头端出现的急性血栓（箭头）。
亚急性血栓（ST）是IVUS可观察到的最常见的血栓类型。与AT相比，其回声更均匀，因此ST看起来更暗。
超声下ST外观为浅灰色至深灰色回声，有白色斑点，轮廓不那么清晰 （图1C、图1D、视频3，视频4）。
还可观察到中至重度的信号衰减（SA），这可能是由于ST或底层软组织对超声波的偏离或吸收所致。
视频3 亚急性血栓（箭头），外观为浅至深灰色，有白色斑点，轮廓不清。
视频4 亚急性血栓伴严重信号衰减。
机化的血栓（OT）在IVUS下为深色外观、回声均匀，轮廓清晰。有时有轻度信号衰减（图1E、图1F、视频5）。
还IVUS可以观察到支架植入后血栓脱垂，为分叶、回声浅灰色至深灰色，突出在管腔内并覆盖多个支架梁 （图1G、图1H、视频6）。
视频5 机化血栓（箭头），回声均匀呈深色外观，轮廓清晰。
视频6 血栓突出（箭头）显示为分叶浅色至深灰色外观、突出到管腔并覆盖多个支架梁。
不同类型血栓
治疗策略可能不同
比如IVUS导管上的急性血栓通常是由于抗凝不足所致，应考虑追加肝素和/或撤出相应的材料。
如果发现大量的急性血栓，可选择包括抽吸和/或给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在内的策略。
相反，如果是机化血栓（附着在血管壁上）或根本没有血栓，上述这些治疗策略可能是无效的。
如果有大量的血栓脱垂，术者应谨慎处理，因为额外的后扩张可能导致更多的远端栓塞，这也与无复流的发生相关。
本文首发：震锋晨读
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