病史介绍

该患者是一例绝经前的早期HR +/HER2-乳腺癌(T1cN1M0)，是所有乳腺癌中最常见的类型，约占70%左右，在既往的临床实践中，预后最好。回顾该患者的临床病理指标，有淋巴结阳性、肿瘤III级、高Ki-67、年轻等与复发风险密切相关的因素，属于术后复发的中高危人群。

2018年N Engl J Med发表SOFT和TEXT研究¹的9年随访结果再次证实，使用卵巢功能抑制（OFS）联合依西美坦（AI）显著提高了总体人群疾病的预后。与OFS联合他莫昔芬（TAM）相比，OFS联合芳香化酶抑制剂依西美坦显示出无病生存持续的改善，8年DFS率分别为82.8%和86.8%（HR=0.77，95%CI：0.67-0.90，P=0.0006），绝对获益为4%，8 年DRFI分别为89.7% 和91.8%（HR=0.80，95%CI：0.65-0.96），绝对获益为2.1%；HER2阴性患者（总人群86%）中，OFS+AI改善所有亚组的疾病预后；对于HER2阴性且风险高需接受化疗的患者，OFS+AI获得了显著的临床获益，在TEXT和SOFT研究中，无病生存绝对获益率分别为6.9%和9.2%，无远处复发间期绝对获益分别为5%和7%。且基于SOFT和TEXT研究8年随访的STEPP分析显示²，OFS+AI相较于OFS+TAM在中高危患者中可以提高8年BCFI的绝对获益率达4%-15%。基于以上研究数据，2019年St. Gallen共识指出，可以考虑使用OFS的因素包括：年龄≤35岁、接受化疗、淋巴结阳性、多基因检测结果不良³。目前国内外指南及共识一致推荐OFS联合AI/TAM作为高/中危、绝经前HR+/HER2-早期乳腺癌的标准治疗方案。

关于OFS在绝经前乳腺癌治疗中的最佳疗程，目前尚无明确定论。由于没有OFS不同治疗疗程的对比研究，基于内分泌治疗延长治疗的理念及SOFT/TEXT试验的长期随访结果，建议OFS辅助内分泌治疗的疗程为5年，短于5年但超过2年的应用也有获益。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》⁴推荐的OFS疗程为2-5年。2019年St. Gallen专家共识、2019年CSCO-BC指南、2016年ASCO关于OFS的指南更新以及2017年BCY3指南推荐的疗程为5年。

对于接受化疗的早期绝经前激素受体阳性的乳腺癌患者，使用GnRHa的起始时间（同步化疗还是等化疗结束且确认绝经前状态后序贯使用）一直存在较多的争议。化疗后序贯OFS和化疗同步OFS两种治疗方案的临床疗效相当，目前所报道的大部分研究为化疗后序贯应用OFS，其中多数取得了较好的临床疗效，如IBCSG8、ZIPP、SOFT、ASTRRA、HOBOE-2等研究；化疗同步开始OFS研究相对较少，如TEXT研究。在TEXT研究中，计划接受化疗的患者接受OFS同步化疗的治疗方案。结果显示，OFS联合AI和OFS联合他莫昔芬的5年无病生存率分别为89.8%和84.6%⁵，8年无病生存率分别为86.8%和82.8%¹。SOFT研究入组的患者如接受化疗，则在末次化疗后8个月内确认绝经前状态后再接受OFS。结果显示，OFS联合AI和OFS联合他莫昔芬的5年无病生存率分别为84.3%和80.6%⁵，8年无病生存率分别为85.9%和83.2%¹。两种治疗方案的疗效相当。此外，TEXT和SOFT两组患者接受内分泌治疗的依从性相当。目前只是间接比较化疗序贯OFS及化疗同步开始OFS两种治疗方案的疗效，并没有头对头研究去探讨该问题。根据HR+/HER2-乳腺癌化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内分泌治疗方案；GnRHa可以在化疗后直接序贯使用；GnRHa同步化疗不影响患者的生存获益；已接受化疗的患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用GnRHa。

本例患者未婚未育，在化疗过程中给予 GnRHa 进行短暂的卵巢抑制，以期降低化疗引起的卵巢功能不全，对卵巢功能保护有一定作用。辅助治疗阶段，予以戈舍瑞林联合依西美坦强化内分泌治疗，更好地优化和规范OFS治疗，可以提升患者的临床获益。