一、基本病史资料

1、患者，男，51岁。

2、病史：2017年01月出现左颊粘膜溃疡，2017年12月出现左颊及颌下肿块，张口受限，取病理活检示（左侧颊粘膜肿物）高分化鳞癌。2018年1月底求诊于我科。入院时表现“无疼痛，张口受限伴流涎，进食受限，食欲差，无乏力”，入院体查“左面颊部明显肿胀，左颊粘膜可见一质硬肿块向上后部延伸，可见血性分泌物，恶臭；左颈可扪及多个肿大淋巴结，部分融合成片，以左上颈为甚，大小约7*7cm、质硬、固定、无压痛；右颈未扪及肿块；张口不能”。 入院辅助检查：核磁（2018.1.24）：左侧面颊部见不规则软组织肿块影，范围约67×46mm，形态不规则，病灶自颞部跨上颌骨向内侧延伸至左侧口咽处，增强扫描病灶可见较均匀中度强化，口咽左侧受压，左侧颞肌、咬肌周围见水肿信号影，左侧下颌支骨质内见少许异常信号；左侧颌下及颈部左侧见多发淋巴结增大，可见融合，较大横断面约30mm，位于颈静脉鞘区，病灶内见可见不规则囊状坏死信号区，增强扫描不均匀强化。 入院诊断“左颊粘膜高分化鳞癌T4bN2M0 IVb期”。2018年1月25日起行根治性同步化放疗，拟放疗总DT：GTV70Gy/33f，CTV60Gy/33f，放疗同步以DP方案同步化疗，并拟以西妥昔单抗抗EGFR靶向治疗。 

3、既往癌痛治疗过程：无。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：左颊粘膜癌放化疗中。

2、疼痛评估：2018年2月17日，患者同步化放疗第三周，出现口腔、口咽多发溃疡，考虑为Ⅱ-Ⅲ度放射性粘膜炎，患者出现口腔、咽喉疼痛，难以进食，影响夜间睡眠。评估疼痛性质为躯体感受样疼痛，NRS评分6分。

3、体格检查：评估疼痛性质为躯体感受样疼痛，NRS评分6分。神志清楚，左面颊部肿胀，左颊粘膜可见一质硬肿块向上后部延伸；左颈可扪及多个肿大淋巴结，部分融合成片，最大者大小约5*5cm、质硬、固定、无压痛，上述面颊部及颈部肿块均较入院退缩；张口不能。面颈部干性脱皮呈Ⅱ度放射性皮炎表现，口腔口咽粘膜多发片状溃疡，呈Ⅱ-Ⅲ度放射性粘膜炎表现。

4、诊断：左颊粘膜高分化鳞癌T4bN2M0 IVb期;Ⅱ-Ⅲ度放射性粘膜炎。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：2018年2月17日评估，口腔、咽喉疼痛，NRS评分6分，夜间睡眠受影响，疼痛性质为躯体感受样疼痛。起始使用盐酸羟考酮缓释片10mg Q12h，联合地塞米松抗炎治疗，疼痛控制良好，未出现爆发痛。2018年2月18日-2月21日，疼痛控制尚可，中间出现2次爆发痛，每次NRS评分4分，均以吗啡片5mg口服控制良好。2018年2月22日，随放疗进行肿块退缩，患者粘膜损伤加重，疼痛加重明显，一天中出现4次爆发痛，NRS评分5分，以吗啡片5mg口服控制爆发痛。2018年2月23日，改盐酸羟考酮缓释片20mg Q12h，继续放疗，联合表皮生长因子局部应用减轻放疗损伤，疼痛控制稳定，未出现爆发痛。2018年2月24日-3月2日，疼痛控制尚可，期间偶出现爆发痛，每次NRS评分4-5分，均以吗啡片10mg口服控制爆发痛。2018年3月3日，随放疗进行肿块退缩，患者粘膜损伤加重，疼痛加重明显，一天中出现3次爆发痛，NRS评分4-5分，以吗啡片10mg口服控制爆发痛。2018年3月4日，改盐酸羟考酮缓释片30mg Q12h，继续放疗，联合表皮生长因子局部应用减轻放疗损伤，地塞米松抗炎治疗，疼痛控制稳定，未出现爆发痛。2018年3月5日-3月14日，放疗完成最后阶段，疼痛控制尚可，期间偶出现爆发痛，每次NRS评分4-5分，均以吗啡片10mg口服控制爆发痛。2018年3月15日，放疗结束，粘膜反应急剧加重，一天中出现4次爆发痛，NRS评分4-5分，以吗啡片10mg口服控制爆发痛。2018年3月16日，改盐酸羟考酮缓释片40mg Q12h，联合表皮生长因子局部应用减轻放疗损伤，地塞米松抗炎治疗，疼痛控制稳定，未出现爆发痛。2018年3月17日-3月28日，放疗后，粘膜损伤持续，期间偶有爆发痛出现，每次NRS评分4-5分，均以吗啡片10mg口服控制爆发痛。2018年3月28日-4月2日，粘膜损伤缓慢修复，期间未再出现爆发痛。3月底复查核磁示肿瘤明显退缩，显示不清。2018年4月3日，改盐酸羟考酮缓释片30mg Q12h，疼痛控制稳定，未出现爆发痛。2018年4月4日-4月9日，粘膜损伤基本修复，期间未再出现爆发痛。2018年4月10日，改盐酸羟考酮缓释片20mg Q12h，疼痛控制稳定，未出现爆发痛。2018年4月4日-4月9日，粘膜损伤修复，期间未再出现爆发痛。2018年4月15日，改盐酸羟考酮缓释片10mg Q12h，疼痛控制稳定，时有口腔咽喉疼痛，NRS评分2分，未出现爆发痛。2018年4月16日-9月8日，一直口服盐酸羟考酮缓释片10mg Q12h，疼痛控制稳定，时有口腔咽喉疼痛，NRS评分2分，未出现爆发痛。期间多次复查核磁，示肿瘤完全消退。 

四、总结与讨论

1、病例小结：头颈肿瘤放疗过程中粘膜损伤不可避免，患者疼痛常较剧烈，严重影响生存质量，有甚者有部分患者因疼痛难以按期完成放疗，影响最终疗效。本例患者为局部晚期口腔癌，肿瘤负荷重，放疗反应重，放疗过程中应用盐酸羟考酮缓释片控制放射性损伤引起的疼痛，使患者按期完成放疗，从而起到满意疗效，同时使其生活质量有明显提高。

2、癌痛药物治疗方面讨论：盐酸羟考酮缓释片口服方便、起效较快、镇痛效果稳定、滴定方便快捷、消化道反应较轻，临床应用有对大多数癌因性疼痛均有良好疗效。