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患者一般情况
就诊日期： 2019-07-28
性别： 女
年龄： 21
主诉/现病史：
腰部疼痛5年，加重伴右下肢疼痛1周。
合并症：无
检查与评估
BP： 97/76
骨科专科检查：
影像学检查：
名称： 腰椎正侧位
检查日期： 2019-07-30 01:57
图像结果：
结果描述：腰椎术后。
疼痛评估：
一般评估：
Vas评估5分
既往治疗情况：
保守治疗，口服非甾体抗炎止痛药
诊断
腰椎间盘突出，腰椎狭窄
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
若思本5mg 1/周 外用
特耐40mg 2/日 静推
哃咯酸氨丁三醇 120mg 1/日 静滴
其他疼痛管理方案：无
疗效评估
改善情况：
疼痛减轻，可以正常行走
病例小结
患者为腰椎狭窄，腰椎间盘突出，腰部疼痛5年，加重伴右下肢疼痛1年，经非甾体镇痛抗炎药物未见好转。腰椎正侧位显示为腰间盘突出。后再次服用非甾体镇痛抗炎药物未见明显减轻。故引用丁丙诺啡透皮贴剂5mg外用，疼痛不适较非甾体止痛效果好，且术前3天使用丁丙诺啡透皮贴剂5mg，患者行腰椎后路手术，评分为1，大大增加了患者术后早期康复的自信
专家点评
评审人信息：滕晓峰主任 宁波市第六医院
评审评语：
作为慢痛病人，疼痛的改善是重点。本病例从多个维度开始疼痛管理，结合手术达到了良好的疼痛改善效果，患者满意，医生高兴。结合疼痛方案的联合用药选择体现医生的结合能力。
是否优秀：是
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