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目录

第一节 引言

第二节 研究问题和文献收集

第三节 提取数据

第四节 评价原始研究质量

第五节 分析数据

第六节 报告的撰写和更新

第七节 系统综述的特征和优缺点

第八节 系统综述的偏倚和质量评价

    一、常见偏倚

    二、选择偏倚

    三、质量评价

第九节 系统综述和meta分析进展

    一、快速综述

    二、系统综述的综述

    三、复合系统综述

    四、个体资料meta分析

    五、累积meta分析

    六、网络meta分析

第六节 撰写报告和更新

一篇好的研究报告，须满足读者对结果真实性、结果的大小和意义以及结果和结论外推性判断的需要，有时还需满足不同读者需要的特殊信息。为了保证这些基本信息的提供，以及研究报告的科学性、规范性和透明性，关于常见的流行病学研究类型，例如随机对照试验和观察性研究等，国际上制定并广泛采用了统一的报告撰写规范。系统综述也不例外。

最新的系统综述报告撰写规范是2009年由系统综述作者和方法学家的组成的国际小组制定的《系统综述和meta分析应该优先报告的条目》，简称《PRISMA声明》。PRISMA的全称是Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses。《PRISMA声明》由一个报告条目清单(表7)和一个文献筛选流程图组成(图5)。读者可从相关网站（www.prisma-statement.org）免费获取英文版的PRISMA声明及其解读文件。

撰写系统综述论文时应尽可能参考PRISMA声明的具体建议，BMJ、Lancet、JAMA等杂志既往刊登的系统综述的格式更简明一些，也值得参考。另外，为了保证系统综述提供的证据的最新性，世界考科蓝协作组织还要求，在系统综述发表后两年左右，对其进行更新，以纠正可能的偏差和纳入新的研究。

表 7. PRISMA声明-系统综述和meta分析应优先报告的项目及判断依据

第七节 系统综述的特征和优缺点

由前述可知，系统综述的研究设计具有以下几个明显的特征：

（1）预先明确并详细地规定所研究的问题

（2）采用系统、全面、透明的策略，搜索有关研究

（3）根据研究问题制定并遵循明确的研究入选和排除标准

（4）统一、规范地从每一个研究中提取信息

（5）对纳入的研究的方法学质量进行评价

（6）评估并分析异质性及交互作用的存在与否

（7）定量地分析和整合研究的总体结果

（8）按照国际规范报告研究的方法和结果

（9）使用双人独立执行相互验证的操作方法

（10）分析阶段采取多种识别和纠正偏倚的措施

与传统综述的研究方法比较，系统综述的优点可概括为六个字：系统、定量、可靠。
首先，系统综述采取了一系列系统的规范的方法，这些方法的科学性多已经过研究和论证，并得到了国际上广泛的认可和使用。由于方法的科学、规范、透明、可重复，从而大大降低了人为主观因素可能引入的偏倚。因此，对于同一研究问题，无论何人何地进行研究，其结果和结论基本是一致的，避免了传统综述在同一问题上不必要的争论。

其次，系统综述使用了定量的方法，提供了精确定量的信息。传统的综述因无法对不同研究的结果进行定量的整合，至多只能对效应的方向做类似有效或无效这样定性的结论。系统综述通过meta分析不但可以得到定性的结果（显著性检验），还可以得到定量的信息（效应的点估计值及其95%可信区间），为量化决策奠定了基础。当入选的研究具有足够的同质性，各原始研究的结果均未没有统计学显著性意义，但合并之后却达到了统计学显著性时，系统综述的优势就尤其明显。同时，定量的方法大大增加了识别交互作用和确定剂量效应关系的能力。因此，系统综述一系列定量的结果可以更好地指导实践和决策。

再次，在所有需要的地方，都尽可能地引入科学的可靠的方法，以保证研究的质量，大大减低了系统综述的偏倚，增加了结果和结论的真实性。例如，利用经过严格评估的可靠的文献检索策略以减少选择偏倚，使用双人独立执行相互验证的操作方法以减少信息偏倚，利用漏斗图相关的方法评估和矫正发表偏倚，利用meta分析提高效应估计的精确性。

另外，系统综述对有关研究的数量、质量及其结果的异同的分析可以更明确地指出有关研究领域的问题和未来研究方向。例如，对于某个非常重要的问题，如果系统综述没有发现相关的研究，或者现有研究的质量均较差时，就指出了现有知识的空白区，为未来的研究指出方向。此外，还可以用累积meta分析（见后文）分析研究证据随时间推移或数量增加的变化趋势，以及时引导医学实践和决策，并避免类似的后续研究造成不必要的浪费。

系统综述综合了关于某一实践问题综合、精确、可靠的信息，拉近了研究证据和医学实践的距离，因为有了系统综述，医学实践者就可以越过检索和收集原始文献的障碍，避免分析和整理原始研究结果的困难，直接利用现有最好的证据。因此，系统综述已被公认为总结关于某一特定问题的研究证据的最佳手段。

总之，系统综述因方法的系统而可信，因为meta分析而定量。依据定量、可信的证据才能把决策做得更好。系统综述的优点是明显的。但是为了避免对系统综述的误解，以下问题也值得注意。

一、系统综述和meta分析两者不是等价的。Meta分析只是系统综述的一个部分，是一种经常但不是必须使用的定量整合结果的统计学方法。没有meta分析，依然可以是一个很好的系统综述，但是不恰当地进行meta分析反而可能得出错误的结论。Meta分析不能脱离系统综述而独立存在，如果没有全面的文献检索和可靠的数据提取，meta分析整合结果将会存在偏倚。

二、虽然系统综述目前常用于总结评价治疗效果的临床试验，但它作为一种研究方法，也可以用于各种医学研究问题，如病因、诊断、疾病频率、疾病转归、治疗副作用、经济学评价等，以及各种不同的研究设计，如病例对照研究、前瞻性研究、现况研究等，还可以用于实验室研究如疾病基因关联研究。此外，国际上已有尝试将系统综述用于非医学领域的研究。

第八节 系统综述的偏倚和质量评价

作为基于文献的二次研究，系统综述和其它流行病学研究一样，如果在设计、实施、分析等环节出了问题，也会引入偏倚，影响最后结果和结论的真实性。

一、常见偏倚

与其它流行病学研究一样，系统综述中的偏倚可分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。不同的是，系统综述中这三种偏倚都存在两个层面，即原始研究在三个方面的固有问题，以及系统综述制作过程中引入的新的偏倚。

在系统综述里，信息来自原始研究的集合数据，如果变量的定义不合理或不明确，或者数据提取方式不正确，或者原始信息不准确，或者原始研究中有关信息缺如，都会导致提取的数据不准确，从而引起在最终研究结果上的信息偏倚。这些都是由于系统综述而可能引入的新的问题。如前所述，控制信息偏倚，需要在定义变量和提取数据上下功夫，必要时应和原作者取得联系，核实可疑的信息或索取缺如的信息。

在系统综述里，混杂偏倚首先可能来自于原始研究。然而，即使原始研究是高质量随机对照试验，在亚组分析时，不同组的原始研究在其它可能影响效应估计因素方面的不可比性，仍可能对两组合并效应的比较产生混杂作用。如果有足够的高质量研究，控制混杂的首要方法是尽可能依赖混杂作用较小的原始研究，如随机对照试验，或是充分有效地控制了主要混杂因子的观察性研究。在分析交互作用时，如果有足够的研究数目，可采用meta回归的方法，尽可能控制主要的可疑的混杂因素。

选择偏倚是系统综述中最重要的偏倚来源，原因是实际收集到的研究与“研究总体”之间存在差异。“研究总体”指与研究题目相关的所有已经完成的研究，实际收集到的研究指最后纳入系统综述的研究。实际纳入的研究与“研究总体”之间的差异的原因有多种，主要包括纳入和排除标准不当或不明确、文献检索策略和方法不当、发表偏倚、语言偏倚（language bias）、地区偏倚（geographical bias），以及根据结果人为地纳入或排除个别研究等。

另外，meta分析还存在一种特殊的偏倚，叫作权重偏倚（weighting bias），是由于使用不恰当的权重而引起的偏倚。唐金陵的一项研究发现，使用不同的权重方法有可能做出完全相反的结论。例如，一个有6个原始研究的meta分析显示，使用率差时合并的结果为-6.5%，p<0.01，使用率比时合并的结果为2%，p>0.05。权重偏倚的原因是由于不同的效应指标赋权的原则不同，使用率差时，事件发生率越低，赋予的权重越大，使用率比时刚好相反，事件发生率越低，赋予的权重越小。因此，当不同效应指标的合并结果相差很大时，应参考以样本量为权重的合并结果。

二、选择偏倚

如前所述，选择偏倚是系统综述中最常见的偏倚形式。选择偏倚产生的主要原因包括纳入和排除标准不当或不明确、文献检索策略和方法不当、发表偏倚、语言偏倚、地区偏倚，以及根据结果人为地纳入或排除个别研究等。

纳入和排除标准是收集文献的前提。纳入和排除标准不明确会导致漏掉相关的研究以及纳入不相关的研究，偏倚可以发生在文献检索阶段，也可以发生在检查研究合格性的阶段，也可以发生在资料分析阶段。纳入和排除发生越晚，就越可能与研究的结果相关，偏倚就可能越大。例如，在资料分析阶段，发现个别研究的结果与大部分研究存在明显差异，如果研究者试图寻找理由将其排除，会造成严重的偏倚。因此，研究者必须在研究伊始，根据研究目的，制定明确的纳入和排除标准，如没有明显缺陷，不应中途更改，并在筛选研究中严格执行，尽可能杜绝依据研究结果排除或纳入研究的做法。

从理论上讲，一项系统综述必须纳入世界上所有已经完成的有关研究，否则就可能产生选择偏倚。在某种意义上讲，系统综述的“研究总体”很不明确，研究者预先不知道是否存在有关研究，有多少，也不知道在哪里做的，发表了没有，发表在哪里。即使有了电子文献库，寻找有关研究还是十分困难，即使找到了一些，也不知道它们是否代表了全部，还是其中一个部分，如果是一个部分的话又是多大一个部分。因此，为了减少选择偏倚，研究者必须按照国际上认可的策略，制定全面的严密的文献收集计划。一般来讲，文献检索是系统综述最费时费力的部分，往往需要两个人合作进行，是系统综述成败的关键，必须十分重视。

除非研究问题明确需要，如中国某疾病发病率的研究，否则，对于一般性的科学问题的研究（如病因和疗效），所有文献检索都不应在发表语言、研究地点和人群等方面进行限制。在实际系统综述中，语言和地区限制是常见的选择偏倚。例如，研究发现中国针灸临床试验几乎百分之百的结果都是阳性的，支持针灸的疗效，但是这个比例在西方国家完成的试验里只有50%左右。如果一项系统综述只包含了在中国完成的研究，偏倚是显然的。但是，对于大部分研究问题，英文发表的研究一般阳性结果偏多，因此只包含英文发表的研究，会高估实际的结果。

发表偏倚是系统综述里特有的一种常见偏倚，是由于选择性发表具有某些特征的研究而引起的系统综述结果的偏倚。由于过去杂志空间的限制，以及读者对阳性研究的趋向性，研究者、审稿者及杂志编辑在选择论文发表时会有意无意地更偏向那些大型的重要的或者具有统计学显著意义的阳性研究，致使很多小型研究和没有无统计学显著意义的阴性研究没有机会发表。系统综述收集相关研究主要依赖于电子文献库的检索，但是电子文献检索不能发现没有发表的研究，这种被动的文献选择，会导致夸大真实结果的偏倚。

三、质量评价

系统综述的质量高低有别。因此，利用系统综述进行实践和决策的读者，需要对系统综述的真实性进行评价。由荷兰和加拿大的专家在2007年制定的AMSTAR（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2）是较为公认的系统综述质量评价工具。该工具从系统综述是否事先制定了研究方案、文献检索是否系统全面、文献筛选和数据提取是否可重复等11个方面出发，对系统综述的实施过程和所采取的偏倚控制措施进行评价。2017年，该工具已经更新为AMSTAR 2；有关细节，读者可从AMSTAR的官方网站（www.amstar.ca）免费获得。AMSTAR可以作为评价结果真实性的工具，也是研究者认识和控制系统综述偏倚的重要参考文献。

第九节 系统综述和meta分析进展

 本章集中介绍了系统综述的一般原理和方法。但是，作为一种新兴的研究，其理论和方法还在不断地发展和演进。下面我们就一些特殊研究问题和研究目的需要，介绍系统综述和meta分析的一些特殊方法或新的进展。为了便于读者进一步学习，表8针对每一种特殊方法分别提供了一个主要参考文献和研究实例。

表8 特殊系统综述和meta分析的参考文献和研究实例

一、快速综述快速综述

在英文里叫rapid review，也叫做rapid evidence assessment。制做一个好的系统综述往往需要一年甚至更长的时间。然而，在实际决策中有时需要立刻或在短时间内作出决断。这时，当现成的系统综述不存在时，决策者需要快速总结证据，因而产生了快速综述的方法。

快速综述是指对有关决策问题的现有证据进行的快速总结和评估。它采用的仍然是系统综述的整体思路和方法，但是会依具体情况，简化甚至节省某些研究步骤和方法，以达到快速完成的目的。例如，只选用最主要的检索词进行文献检索，而不是使用所有可能相关的检索词；只检索主要的文献库；只提取与结果和质量有关的数据；只进行简单的质量评价和结果整合；如果近期已有相关的系统综述，可能只做一个系统综述的综述（见下文），而不进行原始研究的系统综述。值得注意的是，为了节约时间而简化步骤和方法可能会增加偏倚的风险。因此，研究者应该详细记录节省和简化的地方，并评估因此而可能产生的偏倚，以便决策者参考。

二、系统综述的综述

系统综述的综述在英文里有很多叫法，如overview of systematic reviews，summary of systematic reviews，overview of overviews，overview of reviews，synthesis of reviews，review of reviews，umbrella reviews，overview等。中文里有建议译成“系统评价再评价”。一个系统综述总结的是关于同一问题的原始研究，因此回答的还是同一个问题。例如，一个关于噻嗪类利尿剂通过治疗高血压预防脑卒中效果的系统综述不会包括生活方式和其他抗高血压药物的研究。然而，决策者面对的是一个病人或复杂的决策问题，而不是一个简单的研究问题，他们需要有关一个决策问题所有有关的干预措施的证据。系统综述的综述正是为了解决这样的问题提出的。其制作方法与系统综述类似，但是只纳入现有的系统综述，而不是原始研究，其本质就是系统综述的综述。

三、复合系统综述

复合系统综述在英文中叫multi-arm systematic review，也叫做mixed-method systematic review。顾名思义，复合系统综述是针对更为宽泛的研究问题的有关证据的综合，可以看成是一个包括多个独立的并列的系统综述的综述，其研究问题宽于一般的系统综述，但窄于上述系统综述的综述。比如，一个关于青少年摄入蔬菜和水果的促进因素和阻碍因素的综述研究，涉及多个子问题，不同的子问题需要不同的研究方法，因此，此类综述既需要包括临床试验，也涉及观察性研究，甚至定性研究。对每一类研究，都须使用独立的检索策略、合格标准、质量评价方法和数据提取表等，然后分别进行分析和评价，最后做出综合的结论。不同于系统综述的综述，复合系统综述总结的是原始研究，而系统综述的综述总结的是系统综述。

四、个体资料meta分析

个体资料meta分析在英文里叫individual patient data meta-analysis。常规系统综述中的meta分析是基于原始研究报告的集合数据（aggregate data）或平均数据，例如治疗组和对照组的治愈率或两组平均舒张压的差值。相比，个体资料的meta分析则通过与各个原始研究的作者建立联系和合作，收集各个研究的每个个体研究对象的原始资料（individual data），并在此基础上进行分析和整合。个体资料meta分析可以避免常规的集合数据meta分析的几个常见的缺陷。

①个体资料meta分析可以统一规定病人的入选特征，增加了纳入分析的病人的一致性，减少了亚组分析时组间研究的不可比性；②由于拥有个体资料，可以更有效地利用分层分析和多元回归，分析交互作用或效应修饰因素的存在与否，并同时控制可能的混杂因素，增加了分析交互作用分析的能力和结果的真实性；③能够更好地整合生存分析的数据，该优势在普遍使用生存数据的肿瘤治疗领域尤其突出；④在分析剂量效应关系时，可以避免基于集合资料的生态学偏倚（ecological bias）；⑤可以增加分析的灵活性。比如，可以容易地将相关的结局（如冠心病和脑卒中）合并或拆分，从而比较同一暴露或治疗对不同结局指标的影响；⑥利用个体资料，还可以分析原始研究报告中没有关注的问题，比如那些没有报告的暴露和结局。

五、累积meta分析

累积meta分析在英文里叫cumulative meta-analysis，是系统综述里meta分析的一种特殊形式。一般来讲，它会按照发表时间顺序将原始研究逐一纳入meta分析，首先将最先发表的2个研究进行合并，然后每纳入一个随后发表的研究，重新进行一次meta分析，其结果就是到最后纳入的研究为止所有研究的累积结果，当所有研究都被纳入meta分析时，其合并的总体结果将完全等于常规meta分析的结果。如果共有n个合格的研究，则需进行n-1次meta分析，共获得n-1个合并的结果。然后将这n-1个结果按时间先后由上而下放在同一个森林图中，就可以展现累积结果随着时间推移的变化趋势或稳定性。

最早的累积meta分析是回顾性的，即只用于已经发表了的研究。最初被用来研究临床实践与研究证据的差距，即当研究充分显示一项治疗有效或无效时临床实践与证据的一致性。累积meta分析也可以用来确定证据累积得足够充分的时间，如果已有的证据已经足够充分，则此后的研究就是不必要的。回答这样的问题，最好是采用回顾性和前瞻性相结合的累积meta分析，以尽早确定证据累积已经足够充分的时间，及时在实践中推荐或终止有关干预措施。

六、网络meta分析

网络meta分析在英文里叫network meta-analysis。常规meta分析合并的是同一个研究中两组直接比较的结果。例如，有10个随机对照试验比较了A药和安慰剂的差别，那么常规的meta分析合并的是这10个研究提供的A药组和安慰剂组的差别，展示的是A药的绝对效果，回答的是“治还是不治”的问题。与安慰剂比较，是既往大量临床试验的设计方式。

然而，目前很多疾病都已经有多种有效治疗可供选择，因此实践中更常见的问题不是治不治，而是选择哪个治疗更好。最近兴起的比较疗效研究（comparative effectiveness research）正是为了解决“哪个治疗更好”这个更常见的实践问题。然而，在同一个研究里直接比较不同干预措施的随机对照试验较少。欲回答比较疗效的问题，往往需要借助不同的试验，进行间接比较。例如，当没有直接比较A药和C药的试验时，可以利用比较A和B、比较C和D、比较C和E等包含A或C的试验中接受A治疗和接受C治疗的病人，间接比较A和C的区别。在间接比较里，所比较的病人不是来自同一个研究。因此，其结果可能存在混杂偏倚，真实性一般低于直接比较。

图 9. 网络Meta分析中不同干预措施的比较示意图

资料来源：Yuan J，Zhang R，Yang Z，et al. Eur Urol 2013；63：902-912.

一个网络meta分析可能包括直接和间接比较两种数据，并可同时对多种干预措施进行比较。多种干预措施的效果之间的差异可用一个网状的图展示（图9），因此此类meta分析被叫作网络meta分析。

后记：系统综述是现今为医学决策提供证据最可靠的方法。诚然，系统综述有其方法学本身的局限性，但是我们目前没有更好的方法；系统综述也有人为的问题，但是换一种方法同样存在人为的问题；系统综述会漏掉个别研究，但是漏掉大型、重要研究的机会很小，因为大型、重要研究很显眼、很容易被发现。如果综合了所有研究的系统综述是不可靠的，那么我们更没有理由相信拿出其中一个或几个研究说事就可以公正、无偏。如果说系统综述可能会混淆了萝卜白菜（即交互作用或效应修饰作用），那么拿出其中任何部分研究就更难说明交互作用的存在与否。 作为研究者，在启动任何新研究之前，都应系统综述现有证据，使自己的研究立题有据，这是科学家对科学和社会应有的责任。英国大部分研究资助机构都已经要求，申报书清楚描述近期更新的系统综述是否给课题提供了足够的立项依据。因此，所有临床研究者均应具备检索、评价和更新系统综述的能力。所以，也有人建议，无论是医生还是研究者，为了保证对系统性综述有足够的了解，都应至少应完成一篇系统性综述作为学习的开始。

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原文出处：唐金陵, 杨祖耀. 第十四章: 系统综述与Meta分析. 见: 李立明 主编. 流行病学. 第一卷. 第三版. 北京: 人民卫生出版社, 2015.（略有改动）
编辑：黄蔚然、冯琦、傅晓红、朱影影

文章转自 临床科研与循证医学 微信公众号

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