一、基本病史资料

1、患者，男，39岁。

2、病史：因“反复左上腹胀痛2月”就诊我院消化内科，疼痛为持续性钝痛，与体位无明显相关性，无恶心呕吐、腹泻便秘等。查CA19-9 6049.0U/ml，甲胎蛋白、CEA正常。入院后行PETCT检查提示：胰体部肿块，呈高代谢，考虑胰腺癌，伴腹膜后、前上纵隔腔静脉前方、左侧锁骨上窝淋巴结肿瘤转移。行超声胃镜下细针穿刺活检术，普通病理检查提示：初步考虑腺癌或神经内分泌肿瘤。特殊病理检查提示：符合中高分化胰腺导管腺癌，Ki-67核70%。经我院胃肠MDT 讨论，无手术指征，以化放综合治疗为主要治疗手段，由消化内科转入我科继续治疗。

3、既往癌痛治疗过程：于消化内科予“泰勒宁” 3片/日治疗，疼痛仍持续存在，疼痛影响睡眠，活动后加重，效果不佳。转入肿瘤科后服用奥施康定20mg/12h。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：反复左上腹胀痛2月。

2、疼痛评估：右上腹胀痛，伴腰背部酸痛，持续性，NRS评分8分。

3、体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清醒，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛，头部正常，无畸形，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，舌苔正常，伸舌无震颤、偏斜，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、振颤、血管杂音。胸廓正常无畸形，胸骨无叩痛，双侧乳头对称，无异常。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，腹部可见若干硬币大小圆形色素沉着，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，中上腹偏右轻度深压痛，无腹痛反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

4、诊断：1、胰腺恶性肿瘤(cT2N1M1,Ⅳ期）；2、淋巴结继发性恶性肿瘤。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：2018-6-18 转入我科时患者右上腹胀痛，伴腰背部酸痛，NRS评分8分，给予“奥施康定20mg/12h”止痛治疗，备“乳果糖、四磨汤”缓泻剂；2018-6-19 NRS评分8分，爆发痛2次，给予调整剂量：“奥施康定40mg/12h”止痛治疗，治疗后NRS3分；2018-7-11 NRS评分7分，给予调整剂量：“奥施康定80mg/12h”止痛治疗；2018-7-12 NRS评分7分，给予调整剂量：“奥施康定160mg/12h”止痛治疗，治疗后NRS2分；2018-8-09 NRS评分8分，给予调整剂量：“奥施康定320mg/12h”止痛治疗，治疗后NRS3分。 

四、总结与讨论

1、病例小结：1、对重度疼痛患者，及早、快速止痛非常重要，“奥施康定20mg q12h”初始给药符合癌痛规范化治疗滴定要求，效果良好。2、快速止痛能极大提高患者依从性，对后续综合治疗影响积极。3、同时应该重视动态评估，重视个体化治疗。4、服用奥施康定期间常常出现便秘现象，期间配合润肠通便药物。5、服用奥施康定期间会出现恶心呕吐不良反应，临床医生常容易忽视该不良反应，故查房时应重视患者是否出现恶心呕吐的主诉，期间配合止吐药，可增加患者口服止痛药物的依从性。

2、癌痛药物治疗方面讨论：肿瘤患者入院时应询问癌痛情况，及早控制疼痛，疼痛稳定后，疼痛评估应贯彻于入院及出院后，及时发现疼痛病情变化，及时调整用药剂量，给予足量镇痛。同时密切注意有无药物副反应发生，在给予奥施康定止痛处理同时给予通便药及止吐药预处理，一旦发生，及时再做相应处理。