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北京世纪坛医院心内科 王佐岩
【病史】
患者 张某某 ,男性，64岁
主诉：持续胸痛2小时
于2017年06月14日,9:30到我院急诊就诊。
现病史：患者2小时前睡眠中突发胸痛，呈持续性胀痛，位于心前区，向左肩背及咽喉部放射，伴胸闷、憋气及出冷汗，自行含服丹参滴丸效果不佳，遂于我院急诊就诊。
【诊疗经过】
急诊完善相关检查，心电图提示：窦性心律，HR90次/分，STⅡ、Ⅲ、avF弓背向上抬高，立即请心内科会诊，经绿色通道，进入导管室行急诊冠脉造影，提示梗死相关动脉(IRA) 为RCA，予以PCI干预，植入1枚支架，开通RCA。后安返CCU进一步治疗。
【既往史及个人史】
发现高血压病史2年，最高200/100mmHg，不规律应用降压药物，控制情况不详。
否认糖尿病、脑血管病等病史及家族史;
否认吸烟史。
“应酬”病史
【入院时情况及体格检查】
Bp 118/70mmHg HR90次/分 R 18次/分 T 36.0℃
发育正常，营养良好，神志清，精神紧张，口唇粘膜未见苍白、紫绀，颈静脉无充盈、怒张，双肺未闻及干、湿罗音，心音有力，心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，移动浊音阴性，双下肢不肿。
【实验室检查】
肌钙蛋白：8.93
肌红蛋白：1228.3
CK-MB 49.64
【其他辅助检查】
心电图：室性心律，伴偶发室性早搏，左心室肥大，伴复极化异常下壁心肌梗死
【诊断】
急性下壁ST段抬高性心肌梗死
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心脏扩大
心律失常：偶发室性早搏
心功能I级（killip分级）
高血压病3级 极高危
高脂血症
【初步治疗方案】
一般治疗：吸氧、监护等
阿司匹林肠溶片：300mg st
替格瑞洛：180mg st
尽早再灌注治疗，尽可能缩短FMC to Ballon
PCI手术取长约10cm血栓
【术后用药】
阿司匹林肠溶片：100mg QdPO；
替格瑞洛：90mg BID PO
欣维宁20ml iC+15ml/H ivgttX 12 H
阿托伐他汀钙片：20 mg QnPO
盐酸曲美他嗪片20mg Tid PO
兰索拉唑胶囊 30mg Bid
【辅助检查】
心脏超声（6-16）：右房右室增大，左室壁肥厚，左室下后壁运动幅度减低，LVEF:46%,肺动脉收缩压22mmHG
【术后复检情况】
肌钙蛋白：28.34
肌红蛋白：31.9
CK-MB 7.9
6-16心电图：心房扑动伴不固定型房室传导阻滞，下壁心梗。
【降压药物使用情况】
【一个月门诊随访】
肌钙蛋白： 0.03
肌红蛋白：23.80
CK-MB： 1.76
超声见左室壁增厚，下壁运动幅度减低，LVEF:51%，肺动脉收缩压约21mmHg
【后续治疗方案】
阿司匹林肠溶片：100mg Qd PO；
硫酸氢氯吡格雷：75mg QD PO（因呼吸困难而换用）
阿托伐他汀钙片：20 mg Qn PO
盐酸曲美他嗪片 20mg Tid PO
兰索拉唑胶囊 30mg Bid
琥珀酸美托洛尔 71.25mg Qd
氯沙坦钾 100mg QD（心梗、心室肥厚、血压）
苯磺酸氨氯地平5mg QD（血压升高、肌桥）
【诊断及治疗方案解析】
对此患者，尽早完成血运重建，降低心脏前后负荷，降低过度激活的交感张力，从而减少心肌损伤及心脏重构至关重要；
同时患者合并右室梗死，引起循环血容量不足甚至休克状态；且因双结供血主要来自RCA,因此也容易合并房室传导阻滞；治疗上与第一条冲突，需要权衡，寻找最佳获益加药时机。
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