基本资料

性别：女

年龄：45岁

身高：155cm

体重：55kg

主诉：发现结肠癌3年，咳嗽1月。

现病史：

患者于2016年12月因发热不适到中山大学附属肿瘤医院行肠镜检查，并行病理活检提示(距肛门约25-30cm乙状结肠肿物活检）镜下：腺体异型增生，伴间质反应，形态符合中分化腺癌，行化疗1程（具体方案不详），之后到中山大学附属第六医院行化疗7次并联合爱必妥靶向治疗（具体方案不详），2017年6月行乙状结肠切除术，2017年7月行肝转移瘤切除术+消融术，术后行化疗(具体方案不详），2019年6月开始行安维汀治疗，至今8次，  2019年11月开始口服瑞各非尼治疗，1月前无明显诱因反复出现咳嗽，间咳白色粘液痰，无畏寒、发热，无盗汗、咯血，无胸闷、胸痛，曾到当地杨村卫生院口服药物治疗（具体药物不详）

既往史/家族史：

否认有“高血压病，糖尿病、冠心病、甲亢”等慢性病史，否认“肺结核、肝炎”等传染病病史，否认重大外伤史，2017年6月行乙状结肠切除术，2017年7月行肝转移瘤切除术+消融术.

                              辅助检查

体格检查：

 T 36.6℃，P 110次/分， R 20次/分    Bp139/104mmHg， 身高155cm，体重55kg，发育正常，营养中等，神志清晰，步行入院，自主体位，对答切题，全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，未见肝掌和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，无压痛，眼睑无下垂，巩膜无黄染，眼球活动自如，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，口唇无苍白，伸舌居中，口腔未见溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，呼吸平顺，呼吸动度对称，触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区未见异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5CM,心前区无异常搏动，叩诊心界无扩大，未触及心包摩擦感，心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，胆囊无触痛，莫菲氏征（－），肝区无叩痛，肾区无叩痛，输尿管点无压痛，移动性浊音（－），肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，无压痛，关节无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征Babinski征、Oppenheim征、Gordon征阴性，脑膜刺激征未引出。

实验室检查：

癌胚抗原:49.82 ng/ml,糖类抗原72-4:28.34 U/ml,糖类抗原CA19-9:39.98 U/ml,AST:47 U/L,ALP:234 U/L,GGT:87 U/L,TBA:12.4 umol/L,α-HBDH:516 U/L,LDH:775 U/L,CK-MB:110 U/L,TP:95.5 g/L,GLB:52.1 g/L,A/G:0.83 ,hs-CRP:52.88 mg/L,

影像学检查：

CT:左上肺叶尖后段、上舌段、右中肺叶外侧段及部分胸膜结节，性质待定，建议进一步检查。

左上肺叶下舌段少许纤维灶。纵隔内见小淋巴结。

肝内多发混合密度灶，不除外转移性病变，建议上腹部平扫+增强扫描。

甲状腺右叶低密度灶，建议进一步检查。

胸椎退行性变。右侧PICC管留置。

入院诊断：

1）乙状结肠癌综合治疗后   

2）肺部感染 

治疗方案：

一线治疗方案：

FOLFOX+爱必妥

二线治疗方案：

伊立替康+贝伐珠单抗

三线治疗方案：

瑞戈非尼

疾病进展检查结果：

2020-01-15较前2019-12-10对比：

1.双肺多发结节，结节较前稍增大，考虑转移瘤。

2.肝内多发团块状影，腹膜后多发淋巴结肿大，肝左叶胆管扩张，请结合临床。

病例总结：

1  患者初诊为晚期结肠癌。

2   一线FOLFOX+爱必妥，进展后二线伊立替康+贝伐珠单抗

3  三线瑞戈非尼

4  治疗规范合理