本期编委：李立  李建林

作者：宋儒亮  官健  李立  李建林  罗斌  甘翌晓  宋立志 周攸

案情简介

2016年11月6日，患者罗甲因“腰及双下肢疼痛伴活动受限一年余，加重一周”至乙医院外科住院诊疗。X线示：腰椎退行性病变。CT示：L4/5椎间盘突出，L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性变。彩超示：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。入院诊断：腰椎间盘突出症。入院后予活血、消炎、止痛、针灸、中药熏蒸、射频、小针刀等治疗。于2016年11月23日出院。出院情况：患者一般情况尚可，查体：腰椎平直，双侧腰骶棘肌稍紧张，腰椎活动尚可，双下肢肌力、肌张力及皮肤感觉正常。

2016年12月9日，罗甲至C市人民医院行腰椎MR平扫检查，报告显示：腰椎退行性变、L3/4、L4/5椎间盘膨出、L5/S1椎间盘左后突出。

2016年12月10日，罗甲再次入住乙医院治疗，初步诊断：腰椎间盘突出症。入院后予活血、消炎止痛、针灸、理疗、小针刀等治疗。2016年12月23日，罗甲出院。出院情况：患者一般情况尚可，病情较平稳，查体：腰椎平直，双侧腰骶棘肌稍紧张，腰椎活动尚可。

罗甲在乙医院治疗期间，共计产生医疗费21071.31元，其中自费3362.5元。

2016年12月24日，罗甲因“腰痛伴双下肢胀痛2月余”至甲医院疼痛科住院诊疗。入院诊断：腰椎间盘突出症、窦性心过缓。于当日予抗感染、脱水、活血止痛等治疗。于2016年12月29日出院，出院情况：患者一般情况可，腰部及下肢不适症状有所缓解。罗甲在甲医院住院期间，共计产生医疗费2000元。

2017年1月16日，罗甲因“腰臀部疼痛2月余”至丙医院住院脊柱外科住院诊疗。入院诊断：腰椎感染？。予以对症感染治疗后症状未明显缓解，复查腰椎CT、MRI检查提示腰椎结核倾向性大，予以抗结核治疗后，症状稍缓解。2017年2月7日，在全麻下行“腰椎后路清创取髂骨植骨内固定术”，术后予以预防感染、止痛、抑酸、补液及其他对症治疗，患者病情平稳恢复，术后腰部疼痛较前明显改善，于2017年2月15日出院。出院诊断：腰椎结核。

罗甲在丙医院治疗期间，共计产生医疗费76660.91元（含护理费1020元），其中自费41928.06元。

2017年2月15日-2017年3月29日，共计住院42天，罗甲在C市人民医院住院治疗，共计产生医疗费18687.63元，其中自费7348.25元。

罗甲认为，在治疗过程中甲医院、乙医院过错行为导致了对其病情的延误诊治、增加了治疗费用，应承担赔偿责任，遂向法院提起诉讼。

一审各方意见

因甲医院、乙医院过错行为导致了对其病情的延误诊治、增加了治疗费用，应承担赔偿责任。

请求法院判决甲医院、乙医院共同赔偿罗甲152947.72元；诉讼费由两医院负担。

本案医疗纠纷双方已达成一致协议，一次性解决完毕。我院无须再次向其支付任何费用。

罗甲医疗损害后果与乙医院没有因果关系，我院不应承担赔偿责任。

经罗甲申请，一审法院委托B市医学会进行鉴定，鉴定结论为：

1、关于乙医院对患者的诊疗行为，2016年11月6日，患者因“腰及双下肢疼痛伴活动受限一年余，加重一周”，首次在乙医院住院诊疗，X线及CT检查提示腰4/5椎间盘突出，未见明显腰椎炎性的影像学改变，医方诊断为“腰椎间盘突出症”，予对症治疗符合临床诊疗常规，但在诊疗过程中存在以下过错：根据专家现场读片（2016年12月9日，患者在C市人民医院腰椎MR平扫片）示：腰3/4椎间盘内及腰3/4椎体可见异常信号改变，提示炎性病变，乙医院未能发现该片提示的异常改变，未进行必要的鉴别诊断，继续诊断为“腰椎间盘突出症”，并予活血、消炎止痛、针灸、理疗、小针刀等治疗，过错行为导致了对患者病情的延误诊治。

2、关于甲医院对患者的诊疗行为：甲医院诊断为“腰椎间盘突出症”，未能发现2016年12月9日C市人民医院腰椎MR平扫片示：腰3/4椎间盘内及腰3/4椎体可见异常信号改变，提示炎性病变，未进行必要的鉴别诊断，过错行为导致了对患者病情的延误诊治；另，甲医院在患者住院当日对其施行“腰3/4椎间盘射频消融术+腰4/5椎间盘激光减压术”指征不明确，该手术存在促进患者病情发展的可能。

3、脊柱结核的治疗包括全身治疗和局部治疗，治疗的目的是彻底消除病灶、解除神经压迫、重建脊椎稳定性和矫正脊柱畸形，本案患者所患疾病为腰椎结核，2017年2月7日，在丙医院行“腰椎后路清创取髂骨植骨内固定术”是其疾病所致，与甲医院、乙医院诊疗行为之间无因果关系，甲医院、乙医院的诊疗过错行为延长了患者的治疗周期、增加了治疗费用。

4、乙医院、甲医院对患者的诊疗过程均存在一定的过错，过错行为给患者延长了治疗周期、增加了治疗费用。

除上述案情之外，一审法院另查明，2017年4月5日，杨某向甲医院出具了一份收条，载明：“今收到甲医院罗甲的医疗补偿费3000元整，罗甲每月到医院免费检查肝功能一次，到2018年10月份为止，本事到此结束，以后一律与医院无关。”罗甲质证称：我知道我妻子杨某去甲医院索赔一事，但是我没有授权给她与甲医院达成调解协议，不代表我的真实意愿。

以上事实，有当事人陈述、提交的书面证据在卷予以证实。

一、关于甲医院、乙医院诊疗行为的过错问题。

本案系罗甲在甲医院、乙医院处就医引发的医疗损害赔偿纠纷。关于甲医院、乙医院对罗甲的诊疗行为是否有过错的问题，B市医学会作出了鉴定结论，认为诊疗对患者的诊疗过程均存在一定的过错，过错行为给患者延长了治疗周期、增加了治疗费用。该鉴定结论，作出的程序合法、说理充分，法院予以采信。罗甲及甲医院均对鉴定结论提出了异议，但未申请重新鉴定，二者提出的异议理由，经审查，无事实和法律依据，法院不予采信。

二、关于各责任主体的赔偿范围问题。

1、在乙医院治疗期间的损失。首先与甲医院无关；其次，第一次住院治疗期间，依据B市医学会鉴定报告，符合医疗常规，乙医院没有过错，故此期间产生的损失，乙医院无须承担责任；第三，第二次住院治疗期间，乙医院未能鉴别诊断，存在过错，此治疗期间产生的损失，法院推定既有正常治疗“腰椎间盘突出症”的费用，也有将“腰椎结核”当做“腰椎间盘突出症”治疗的费用，而将“腰椎结核”当做“腰椎间盘突出症”治疗产生的损失部分，乙医院应适当承担赔偿责任，因具体无法区分，法院酌情认定该部分损失占该治疗期间所有损失的30%。

2、在甲医院治疗期间的损失。首先与乙医院无关；其次，甲医院未能鉴别诊断，存在过错，此治疗期间产生的损失，法院推定既有正常治疗“腰椎间盘突出症”的费用，也有将“腰椎结核”当做“腰椎间盘突出症”治疗的费用，而将“腰椎结核”当做“腰椎间盘突出症”治疗产生的损失部分，甲医院应适当承担赔偿责任，因具体无法区分，法院酌情认定该部分损失占该治疗期间所有损失的30%。

3、在丙医院、C市人民医院治疗腰椎结核产生的损失。罗甲患有腰椎结核，其正常治疗也需花费金钱和时间，而由于甲医院、乙医院的诊疗行为存在过错，耽误了治疗腰椎结核，扩大了损失范围，故罗甲在丙医院、C市人民医院治疗腰椎结核产生的损失，甲医院、乙医院均应当根据过错大小，适当承担赔偿责任。

关于甲医院、乙医院诊疗行为的过错大小。依据B市医学会对甲医院、乙医院诊疗行为中过错的分析认定，罗甲第二次在乙医院住院治疗时，乙医院对“异常信号改变，提示炎性病变”，未进行必要的鉴别诊断，仍视为“腰椎间盘突出症”治疗，存在过错，但乙医院的治疗行为，仅是导致了对患者病情的延误诊治。甲医院同样对于“异常信号改变，提示炎性病变”，未进行必要的鉴别诊断，但其治疗行为存在促进患者病情发展的可能；据此，法院认定乙医院的过错较小，甲医院的过错较大，并酌情认定对于治疗腰椎结核的所有损失，乙医院承担15%的责任，甲医院承担25%的责任。

三、关于具体损失认定问题。

1、对罗甲第二次在乙医院住院治疗期间产生的所有损失，认定如下：

医疗费：扣除报销的费用，自费1472.79元；

营养费：住院13天，共计130元；

住院伙食补助费：650元；

护理费：95元/天*13天=1235元；

误工费：依据病历资料，2016年12月23日出院后即前往甲医院治疗，故法院认定误工13天；罗甲主张按照2850元/月标准计算误工费，依据不足，法院酌情按照农业行业平均收入标准32535元/年计算，此项金额为：1158.78元；

精神抚慰金：法院酌情不予支持；

交通费：法院酌情认定200元。

上述费用合计4846.57元，乙医院应赔偿1453.97元。

2、对罗甲在甲医院住院治疗产生的损失，认定如下：

医疗费：2000元；

营养费：住院5天，共计50元；

住院伙食补助费：250元；

护理费：95元/天*5天=475元；

误工费：依据病历资料，2016年12月29日出院后，2017年1月16日入住丙医院治疗，此期间罗甲仍然疼痛，故法院酌情误工17天；按照农业行业平均收入标准32535元/年计算，此项金额为：1515.33元；

精神抚慰金：法院酌情不予支持；

交通费：法院酌情认定100元。

上述费用合计4390.33元，甲医院应赔偿1317.1元。

3、对罗甲在丙医院、C市人民医院治疗腰椎结核产生的损失，认定如下：

医疗费：扣除报销的费用，自费共计48256.31元（已扣除在医院缴纳的1020元护理费用）；

营养费：住院72天，共计720元；

住院伙食补助费：3600元；

护理费：95元/天*72天=6840元；

误工费：依据病历资料，法院酌情认定为住院期间72天，外加出院后休息3个月，共计162天；按照农业行业平均收入标准32535元/年计算，此项金额为：14440.2元；

精神抚慰金：法院酌情不予支持；

交通费：法院酌情认定900元；

鉴定费：1700元。

上述费用合计76456.51元，乙医院应赔偿11468.48元；甲医院应赔偿19114.13元。

乙医院共计应赔偿12922.45元，甲医院共计应赔偿20431.23元，扣除甲医院已支付的3000元，还应赔偿17431.23元。

四、关于杨某出具收条的问题。

依据收条的内容以及罗甲的质证意见，该收条不应认定为罗甲、甲医院就医疗损害赔偿问题达成了一致意见，故甲医院的抗辩意见，法院不予采信。

一、乙医院于判决生效之日起15日内赔偿罗甲12922.45元；二、甲医院于判决生效之日起15日内赔偿罗甲17431.23元；三、驳回罗甲的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1679元（已减半收取），由罗甲负担1346元，由乙医院负担142元，由甲医院负担191元。

一审判决后，甲医院不服，提起上诉。

二审各方意见

上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一审、二审诉费用由被上诉人承担。

事实和理由：本案医疗纠纷双方已达成一致协议，一次性解决完毕。

罗甲在答辩期内未作书面答辩。在二审中辩称：罗甲从未与上诉人达成任何协议，收条仅表明杨某收到上诉人3000元，不能代表其他任何内容。罗甲也未授权杨某与上诉人达成协议。

乙医院在答辩期内未作书面答辩。在二审中辩称：罗甲所得疾病在医疗损害鉴定报告中已经明确，与乙医院没有因果关系，我们对一审判决我方承担次要责任不予认可，但我方没有上诉。

二审中，证人杨某出庭作证，杨某陈述与甲医院协商处理医疗损害赔偿罗甲不知情；签字时收条上已有内容，但具体内容医院未告知，其也不识字，只认可收到3000元，3000元的性质以及以后与医院无关事项不清楚，对于肝功能检查的事项不知情，也未去甲医院免费做肝功能检查。

二审经审理查明，一审判决认定的案件基本事实正确，二审予以确认。

甲医院的上诉请求部分成立，一审判决应予以改判。

理由及依据为：

一、关于二审的审理范围

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第一款规定“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”。第二款规定“当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”。一审判决作出后，乙医院未提出上诉，虽在二审庭审中对一审判决有异议，但所提异议不属于“一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益”的情形，故二审对乙医院所提异议不作审理。上诉人甲医院的上诉请求为收条的效力问题、双方已一次性解决，故二审审理的范围为案涉收条的效力问题、罗甲与甲医院的纠纷是否已解决。

二、关于案涉收条

出庭证人杨某陈述其仅仅是在收条上签名，3000元钱的性质以及以后与医院无关事项，她不清楚。对于该陈述，法庭不予采信。杨某作为完全民事行为能力人，赴医院协商赔偿事宜，却陈述医院未告知收条上的内容，且在不清楚收条内容的情况下在收条上签字并收取医院3000元，这一陈述显然不符合常理。杨某作为罗甲妻子，到甲医院处理罗甲医疗损害赔偿事宜，法庭认为认定罗甲不知情违反一般生活习惯。此外，罗甲、杨某在庭审中陈述，对于杨某到乙医院协商医疗损害赔偿，罗甲是知情的。故而法庭认为杨某到甲医院协商医疗损害赔偿问题，罗甲也应当是明知的，此认定更符合常理。

此外，杨某、罗甲均陈述收到了甲医院支付的3000元，且已用于家庭生活开销。据此，即使罗甲事先不知情，其享用这一利益的过程，应当认定为对杨某行为的追认。

据此，杨某在2017年4月5日签字的收条系双方真实意思表示，具有协议性质。双方在收条中约定甲医院与罗甲之间的医疗损害问题一次性解决。该收条载明的内容真实、明确，不违反法律禁止性规定，应认定为有效。罗甲有关“收条仅表明杨某收到3000元，不能代表其他任何内容，也未授权杨某与上诉人达成任何协议”的抗辩不能成立，二审不予采信。

但是，根据收条约定，除支付3000元外，甲医院还有其他履行义务，即2017年4月至2018年10月每月一次的免费肝功能检查。因甲医院没有实际履行这一义务，根据庭审情况，本院酌情认定一次肝功能检查178元，19次共计3382元，该款项甲医院应当一次性给付罗甲。

综上，上诉人的上诉理由部分成立，二审予以采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：

一、维持C市人民法院(2017)某0481民初3825号民事判决第一项；

二、撤销C市人民法院(2017)某0481民初3825号民事判决第二项、第三项；

三、甲医院于本判决生效之日起15日内向罗甲支付3382元；

四、驳回罗甲的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费1679元，由罗甲负担679元，乙医院负担1000元。二审案件受理费236元，由甲医院负担。

本判决为终审判决。