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徐州医科大学附属医院 徐路红
【病史】
患者一般情况：陈某，男，29岁，已婚
主诉：反复胸闷、憋喘4年，加重20天
现病史：患者20天前受凉后开始出现夜间胸闷、憋喘症状，伴咳嗽、咳痰、痰中带血。伴恶心、无呕吐，不伴有胸痛大汗，无晕厥，期间未经治疗，症状无明显改善。今患者来我院急诊就诊。
与疾病相关的既往史：有“冠心病、PCI”术后4年，植入2枚支架，“高血压病”史4年，最高200/170mmHg，平素未规律服药控制。
【入院时情况及体格检查】
T：36.4℃
P：116次/分
R：17次/分
BP：155/91mmHg
心电图：HR116bpm，ST-T改变。心脏彩超示：EF:32%，左室壁运动幅度普遍降低，全心增大，左室壁增厚，二尖瓣少中量反流，三尖瓣少中量反流，肺动脉高压，少量心包积液，左心功能降低
【生化检查】
【影像学检查】
心电图：HR116bpm，ST-T改变
心脏彩超示：EF:32%，左室壁运动幅度普遍降低，全心增大，左室壁增厚，二尖瓣少中量反流，三尖瓣少中量反流，肺动脉高压，少量心包积液，左心功能降低
【诊断分析】
初步诊断：1、冠心病 2、心力衰竭 心功能三级 3、高血压（3级 很高危）
诊断依据:1、既往史 2、劳力性呼吸困难，心衰肺部感染的体征 3、心脏彩超提示：EF:32%，左室壁运动幅度普遍降低，全心增大，左室壁增厚，二尖瓣少中量反流，三尖瓣少中量反流，肺动脉高压，少量心包积液，左心功能降低
鉴别诊断：1、支气管哮喘 2、心包积液 3、肺源性心脏病 4、急性心包炎 5、心包积液、缩窄性心包炎
【治疗方案】
1、入院后予CCU护理常规，予以阿司匹林抗血小板100mg、琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg控制心率、硝苯地平控释片30mg、缬沙坦胶囊80mg控制血压、螺内酯20mg改善心脏重塑综合治疗并完善相关检查，如血液生化等
2、嘱患者注意休息，低盐低脂糖尿病饮食，避免情绪激动及劳累，有不适时及时告知医护人员
【病情进展】
患者入科第三天，自述胸闷、憋喘明显改善，未诉咳嗽，咳痰等不适，睡眠饮食可。大小便未诉异常。
既往PCI术后，高血压，血压控制差，不规律服药。冠心病危险因素控制较差。嘱患者按时服药，控制血压。
另患者心律高，100/分左右。
【调整治疗方案】
入院时口服琥珀酸美托洛尔缓释片缓释片半片，今日调整为一片，若无异常，缓慢加量，以降低心肌耗氧、改善心肌重塑。
【治疗后一般情况及辅助检查】
查体：心电监护示：BP 130/86mmHg，HR86次/分，神志清楚，精神良好，发育正常，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
【后续治疗方案】
阿司匹林 10mg Qd
替格瑞洛 90mg Bid
阿托伐他汀钙片 20mg Qn
螺内酯片 20mg Qd
氯化钾缓释片 1g Tid
琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg Qd
苯磺酸氨氯地平缓释片 5mg Qd
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