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急性肺栓塞的临床特征丨临床思维

2023-06-03作者：论坛报木易资讯

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作者：中国航天科工集团七三一医院白静

北京清华长庚医院薛亚军

上期问题答案

1.溶栓剂、抗凝剂、抗血小板药禁用于主动脉夹层。

2.主动脉腔内隔绝术（介入治疗）主要适用于B型夹层。

肺栓塞患者的预后不良。10%的患者在症状出现后1小时猝死，5%~10%的患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱，＞50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，0.5%~5%的患者可发展为慢性栓塞性肺动脉高压。因此预防和早期识别都十分重要。

易患因素

表1列举了静脉血栓栓塞的易患因素。

表1 静脉血栓栓塞的易患因素

注：OR= odds ratio，相对危险度

临床表现

PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。

症状：

PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和（或）咯血而被疑诊PE。

胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需要与急性冠脉综合征（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相鉴别。

呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。

咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24 h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。

晕厥虽不常见，但无论是否存在血流动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。

体征

主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE和（或）血流动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。

其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

对1880例PE患者临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）。

互

动

问

答