现病史

37岁中年女性，主诉双侧乳腺癌术后3年余，肺转移近2年。

辅助检查

2020年8月7日，因右乳肿块查乳腺MRI，提示右乳下方多发强化结节，多灶性乳腺癌可能，BI-RADS 5类；左乳头正后方强化结节，BI-RADS 4b类；右侧腋下多发肿大淋巴结BI-RADS 5类。

胸腹部CT、头颅MRI以及骨扫描未见远处转移征象。

右乳穿刺病理：右乳5点肿块穿刺病理提示浸润性导管癌，以浸润性微乳头状癌为主，未见明确原位癌成分；右乳7点肿块穿刺病理提示浸润性癌，呈浸润性微乳头状癌。五点及七点免疫组化均提示ER 90%阳性，PR 10%阳性，HER2（2+），Ki-67约20%阳性，FISH提示HER2基因有扩增；右腋窝淋巴结穿刺考虑乳腺癌转移。

左乳穿刺病理：提示浸润性导管癌伴高级别导管内癌，免疫组化提示ER 80%阳性，PR阴性，HER2（+），Ki-67约20%阳性，FISH提示HER2基因无扩增，BRCA无突变。

诊疗经过

（1）新辅助治疗

2020年8月22日开始予曲帕双靶联合多西他赛及卡铂新辅助治疗，4个周期后复查乳腺MRI，提示右乳外下象限病灶较前增多增大，左乳头正后方病灶此次显示不清，右侧腋下淋巴结较前增多，部分增大，疗效评估PD。

2020年11月15日更换治疗方案为吡咯替尼联合长春瑞滨，共治疗8个周期，疗效评估PR。

（2）手术

2021年5月20日行左乳全切+左前哨淋巴结活检及右乳癌改良根治术。

术后病理提示，左乳导管原位癌，左腋窝前哨淋巴结未见癌转移；右乳提示浸润性导管癌Ⅱ级，中分化，肿瘤最大径1.8cm，无乳头及皮肤侵犯，基底及切缘均为阴性，淋巴结见22枚中10枚癌转移。MP分级3级，免疫组化提示ER 80%阳性，PR 5%阳性，HER2（2+），Ki-67约10%阳性，FISH提示HER2基因有扩增。

术后分期为ypT1cN3aM0 ⅢC期。

（3）辅助治疗

与外科以及放疗科进行多学科讨论后，考虑到患者新辅助治疗后右乳癌术后病理左乳达到了pCR，辅助放疗照射区域为右胸壁、右锁骨上区、内乳区，总剂量50Gy/25F。

2021年6月开始辅助内分泌治疗方案为戈舍瑞林联合阿那曲唑，同时予奈拉替尼抗HER2辅助强化治疗。

（4）晚期一线治疗

2021年11月21日查胸腹部CT，提示两肺多发实性结节，最大位于右肺上叶，直径约9mm，较前新发转移可能大，头颅MRI及骨扫描未见明显异常。

MDT讨论：影像科考虑肺转移性结节可能大，不排除肺原发肿瘤可能，但病灶小，穿刺难度大；胸外科认为可以切除活检，明确病变性质；肿瘤科认为可以先行全身抗肿瘤治疗，控制稳定以后可以考虑行局部的治疗。

根据NCCN指南以及CSCO指南，HER2阳性复发转移性乳腺癌曲妥珠单抗治疗失败以后，T-DM1都是可选方案，根据CSCO指南，吡咯替尼联合卡培他滨是一级的推荐。

2021年11月23日行T-DM1 260mg治疗第1周期，随后出现了Ⅲ度骨髓抑制，血小板最低到35×10⁹/L，暂停替吉奥治疗，予升血小板等对症支持治疗。

因患者在新辅助治疗阶段与吡咯替尼联合长春瑞滨达到PR，2021年12月至2022年1月予吡咯替尼联合卡培他滨两个周期治疗。

（5）晚期二线治疗

2022年2月16日复查CT提示右肺结节较前增大，疗效评估PD。

基于DESTINY-Breast01研究，经多线治疗的患者DS-8201的ORR为60.9%，中位PFS长达16.4个月。2019 年12月20日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准T-DXd用于HER2阳性无法切除或转移性乳腺癌患者的治疗，但因该药物当时在国内没有上市，考虑药物的可及性，患者未使用。

维迪西妥单抗是国产首个可裂解连接子的创新抗HER2 ADC药物，根据C001和C003研究，针对HER2阳性晚期乳腺癌患者，在2mg/kg剂量组ORR为42.9%，中位PFS为6个月；HER2低表达患者，ORR为39.6%，中位PFS为5.7个月。

基于上述临床研究数据，该患者于2022年2月26日开始维迪西妥单抗治疗8周期，肺转移灶较前明显缩小，疗效评估PR，但出现严重四肢疼痛麻木等周围神经病变，因此暂停使用。

因患者初诊时双侧乳腺均为HR阳性，根据MONARCH研究，部分人群使用CDK4/6抑制剂以及大分子单抗联合或不联合内分泌治疗的作用优于化疗联合抗HER2治疗，该患者从2022年7月份开始与曲妥珠单抗联合达尔西利、氟维司群、戈舍瑞林维持治疗，疗效评估是PR，到目前为止PFS达到20个月。