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减重超10%，或可实现糖尿病缓解！GLP-1 RA药物选择与优化方案全解

2026-01-08作者：论坛报苌田田资讯

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段子归段子，但说实话，我们对肥胖的理解，应当跳脱出身材焦虑的狭隘框架——这是一种可有可无、可轻可重的考量；而真正需要引起重视的，是肥胖作为一种慢性复发性疾病对人体健康构成的长期且持续性威胁。

糖尿病与肥胖：双向驱动的恶性循环

肥胖是多种慢性疾病发生发展的核心病理生理驱动因素，其中尤为突出的是会显著增加2型糖尿病（T2D）的发病风险与进展速度。

与体重正常的T2D患者相比，超重和肥胖的T2D患者心血管危险因素更不容易得到良好控制，且发生代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）、心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）等风险更高。

糖尿病与肥胖之间可形成恶性循环：糖尿病治疗中使用的部分降糖方案可能引起体重增加，进而加重肥胖负荷；而超重或肥胖则可能加剧胰岛素抵抗与高血糖，推动糖尿病病情进展，形成恶性循环，并显著增加微血管与大血管并发症的发生风险。

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因此，临床医生应该为糖尿病患者同时制定血糖控制与体重管理的双重治疗目标，在纠正高血糖的同时，干预其潜在的病理生理驱动因素——肥胖，从而实现患者整体健康获益的最大化。

而这一点，在美国糖尿病学会（ADA）最新发布的2026年《糖尿病管理标准》中再次被加以强调。

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持续减重10%，有望实现糖尿病缓解

现有充分且一致的证据证实，肥胖管理可延缓糖尿病前期向T2D的进展进程，并在T2D的临床治疗中具有重要价值。有研究表明，在糖尿病前期患者中，减重5%~7%可显著降低其进展为糖尿病的风险

2026版ADA指南建议

对于合并超重或肥胖的T2D患者，体重管理应与血糖管理并列，作为治疗的核心目标（证据等级A）。
减重幅度达到基线体重的5%~7%时，即可改善血糖水平及其他心血管疾病危险因素（证据等级A），并可能减少降糖药物（尤其胰岛素）的使用剂量。
持续减重超过10%通常会带来更大获益，包括可能实现T2D缓解（证据等级A），且可能改善远期心血管结局、降低死亡率（证据等级B）。

常见降糖药物的减重效果排序

目前临床可用的降糖药物种类丰富，而在制定糖尿病治疗方案时，为兼顾血糖控制与体重管理双重目标，医疗专业人员应优先选用对体重管理有益的降糖药物。

其中，与显著临床减重效果相关的药物包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA，如司美格鲁肽）或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/胰升糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂（如替尔泊肽），这类药物是糖尿病合并超重或肥胖患者的优选用药。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、二甲双胍及胰淀素类似物同样具有减重作用，但其减重幅度相对中等（体重减轻＜5%）。
二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、中枢多巴胺受体激动剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂以及胆汁酸螯合剂对患者体重基本无明显影响。
与之相对，胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类），噻唑烷二酮类药物及胰岛素制剂，往往会导致患者体重增加。

2026版ADA指南总结

在糖尿病患者的体重管理中，降糖药物的减重效果排序如下：司美格鲁肽和替尔泊肽减重效果最好；度拉糖肽和利拉鲁肽次之；其他GLP-1 RA类药物和SGLT2i减重效果中等；二甲双胍和DPP-4i对体重基本无明显影响。

如何评估与优化药物治疗方案？

2026版ADA指南提出：肥胖药物治疗的个体化剂量及剂量滴定方案，需要在疗效、获益与耐受性之间实现平衡。

01. 起始于最低有效剂量

肥胖治疗药物应起始于最低有效剂量，剂量调整需依据患者的耐受性与临床应答情况综合判定。

临床医师需对患者正在使用的其他T2D治疗药物进行全面评估，以降低低血糖发生风险，并为糖尿病患者提供规范化用药指导。

在联用GLP-1 RA或GIP/GLP-1双受体激动剂时，需要停用磺脲类药物或降低其给药剂量，同时对胰岛素剂量进行个体化调整（例如，当A1C＜7.5%时，可将餐时胰岛素剂量减少 10%~20%，基础胰岛素剂量减少约10%），以规避低血糖风险。

02. 最佳用药剂量≠获批的最大剂量

治疗剂量的设定应遵循个体化原则，以实现减重目标、健康获益与药物耐受性的平衡，且临床最佳用药剂量可能低于获批的最大剂量。

采用逐步递增的给药方案是肥胖治疗药物剂量调整的优选策略，该方案在多项临床试验中被证实可提升患者的药物耐受性、减少不良反应发生，并优化整体用药依从性。

部分患者可能需要采用比药品说明书推荐更缓慢的滴定速度或更小的剂量调整幅度。一项纳入104 例T2D患者的开放标签随机对照试验结果显示，相较于说明书推荐的滴定方案，司美格鲁肽缓慢灵活的剂量滴定策略，可在不影响临床疗效的前提下，显著改善患者用药依从性并减少不良事件的发生。

03. 定期开展有效性与安全性评估

肥胖治疗药物启动后的前3个月，应至少每月开展1次有效性与安全性评估；3个月后，评估频率可调整为至少每季度1次。

对于启动肥胖药物治疗后，3个月内实现显著早期减重（通常定义为体重降幅＞5%）的患者，若无特殊临床情况（如药物耐受性差）或其他影响因素，建议长期维持用药。若早期减重效果有限（通常指用药3个月后体重降幅＜5%），则需要结合患者的血糖应答情况、备选治疗方案的可及性、药物耐受性及整体治疗负担，综合评估持续用药的临床获益。

临床实践中，需要对患者体重管理目标的达成与维持情况进行长期动态监测。

对于未能达到或维持体重相关治疗目标的患者，应通过重新评估持续的体重管理治疗，并通过代谢手术、额外或替代药物、结构化生活方式管理方案等加强治疗，避免治疗惰性。

T1D患者应用GLP-1 RA，需要注意哪些问题？

1型糖尿病患者中超重（30%~40%）与肥胖（15%~30%）的患病率与普通成年人相当。与非肥胖者相比，肥胖的1型糖尿病患者心血管疾病和微血管并发症的负担更高。

研究显示，GLP-1 RA疗法或代谢手术在合并肥胖的1型糖尿病（T1D）患者中取得了积极结果。

适用人群

⭕对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）或冠心病等并发症的T1D患者，更可能从GLP-1 RA或GIP/GLP-1双受体激动剂治疗中获益，可优先考虑启用。

❎ 对于存在胃轻瘫病史、低血糖感知减退，或近期发生过糖尿病酮症酸中毒、正常血糖性酮症酸中毒的患者，通常不建议启动此类药物治疗。

注意事项

对于合并肥胖的T1D患者，启动GLP-1 RA或GIP/GLP-1双受体激动剂治疗前，需要全面评估药物的不良反应谱，并结合患者个体治疗目标与主观意愿开展医患共同决策。

对于拟接受GLP-1 RA或GIP/GLP-1双受体激动剂治疗的T1D患者，需要充分告知其治疗期间低血糖发生风险升高、胰岛素需求量降低的潜在变化，并指导患者维持合理碳水化合物摄入、规范开展酮体监测。

在T2D患者中验证有效的剂量递增方案不可直接推广应用于T1D患者；针对T1D患者的GLP-1 RA剂量调整，应秉持审慎原则，同时密切监测胰岛素需求波动及低血糖发作频率。

若采用自动胰岛素输注（AID）系统联合GLP-1 RA或GIP/GLP-1双受体激动剂治疗，需要定期对AID系统运行参数进行评估与优化，以降低低血糖发生风险，并避免因胰岛素输注长时间中断而诱发酮症。

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整理自ADA 2026版《糖尿病管理标准》

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