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患者一般情况
就诊日期：2019-04-04
性别：女
年龄：59
主诉/现病史：
合并症：无
检查与评估
BP：120/70mmHg
骨科专科检查： 自主步入病房。脊柱生理弯曲存在，无侧弯、后凸畸形，各棘突压痛及叩击痛阴性。骨盆挤压分离试验阴性。双上肢等长无畸形，双侧上肢活动正常，感觉及末梢血运良好。双侧膝关节周围压痛阳性，左侧膝关节活动度受限（屈曲5°-15°），左膝关节过伸试验阳性，左侧髌骨研磨试验阳性；右侧膝关节活动度受限（屈曲5°-100°），右膝关节过伸试验阳性，右侧髌骨研磨试验阳性。双侧髌骨骨性膨大，活动度差，前后抽屉试验（-）。双侧浮髌试验（-）。末梢血运及感觉尚可，足背动脉搏动良好，右踝关节背伸轻微受限。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射正常存在。双侧膝、跟腱反射正常存在，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征、布氏征及克尼革氏征均阴性。
影像学检查：
名称：平片，膝关节正位平扫
检查日期：2019-04-04 10:17
图像结果：
结果描述：双膝关节骨性关节炎，双膝髌上囊积液
实验室检查：无
疼痛评估
一般评估：双侧膝关节间断性疼痛10余年，加重2月，VAS评分6分
生活质量评估：左膝关节屈曲不能，疼痛肿胀，行动力下降，营养可，精 神可，发育正常，自主体位
既往治疗情况：未曾治疗
诊断
双膝骨性关节炎，M19.966
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：塞来昔布胶囊，100mg，bid；丁丙诺啡透皮贴剂，10mq， 贴双臂三角肌，qw；术后地佐辛，i.v.，5mg/3h
其他疼痛管理方案：手术，行双侧人工全膝关节置换术
疗效评估
改善情况：患者主诉疼痛明显减轻，VAS评分2分
随访：
随访日期：2019-05-15 03:10
内容及结果：患者疼痛减轻，每日坚持康复锻炼，并持续使用丁丙诺啡透皮贴剂。
病例小结
骨性膝关节炎是膝关节的局部损伤及炎症和慢性劳损引起关节面软骨变性，软骨下骨板反应性骨损，导致膝关节出现一系列症状和体征。其表现为受累关节隐痛，初期活动、受累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀、增大，活动受限、畸形，但无关节强直。该病人选择双侧人工全膝关节置换术，但由于该病人受疼痛困扰时间较长，考虑到有神经病理性疼痛存在的可能，故加用丁丙诺啡透皮贴剂控制疼痛，同时也可以很好控制康复锻炼中产生的疼痛，使患者能够坚持锻炼，进而促使患者加速康复。
专家点评
评审人信息：陈照宇 北京大学人民医院
评审评语：病史记录清楚完整，专科检查充分，对于骨关节炎的病因分析正确，用药也有针对性。面对长期慢性疼痛的病因分析也很全面，正确处理了多因素治痛的情况。综合用药取得了预想中的疗效。
是否优秀：是
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