李海涛 教授

河北医科大学第二医院

呼吸与危重症医学一科副主任医师

英国Glan Clwyd Hospital 访问学者

中国医会师协内镜医师分会呼吸内镜青年委员会委员

海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会ROSE学组组员

中国医药教育协会介入微创呼吸分会委员

河北省健康教育与康复学会暨心肺康复专业委员会委员

石家庄市医学会呼吸介入专业委员会委员

河北省医学会呼吸病学分会呼吸介入与肺癌学组秘书

ICS单药治疗慢阻肺尚未被证明对死亡率有明确积极作用，且ICS也存在增加肺炎风险。在TORCH研究中，尽管与安慰剂相比，ICS联合LABA治疗可以降低死亡率，但ICS单药治疗未降低死亡率。在SUMMIT研究中，使用ICS治疗被证实不能降低死亡率。因此，ICS仅仅可作为辅助药物，需要在支扩剂的基础上添加使用。

同时，在经济方面：三联疗法比双联疗法或单药疗法更昂贵，对难以获得药物患者存在健康方面的不公平。本研究尚未利用成本效益分析来明确。此外，为平衡急性加重风险降低与肺炎风险增加，仅仅推荐慢阻肺急性加重风险较高患者在双联治疗或单药治疗的基础上增加ICS，使用三联疗法，尤其是对于过去一年中需要抗生素和/或口服糖皮质激素或住院治疗且急性加重史≥1次的患者。

刘克强 教授

天津医科大学第二医院副主任医师

主要从事呼吸系统感染、哮喘、COPD与肺心病，肺栓塞与肺血管病，间质性肺疾病与呼吸系统肿瘤等的医疗教学科研工作

在肺栓塞与肺血管病方面有较深入的研究

GOLD2020指南推荐，症状较轻但有急性加重风险、症状重但无急性加重风险的两类患者均使用LAMA单药治疗，根据ABCD患者分组来看，单药治疗只适用于B/C组患者。GOLD指南推荐双支扩剂可用于稳定期中重度慢阻肺患者，因此当BCD组患者出现症状控制不佳或仍有急性加重风险时，即可升级使用为双支扩剂。鉴于慢阻肺的不可逆性，其治疗目标是尽快控制症状及减少急性加重，因此应尽早推荐患者使用双支扩剂。GOLD指南推荐，对于嗜酸粒细胞计数大于300/μL且有频繁急性加重患者使用三联疗法。但需注意的是，频繁急性加重患者从ICS中获益更多，仍应考虑ICS的肺炎、口咽念珠菌感染等不良反应。

李利华 教授

郑州市人民医院 副主任医师 医学硕士

中国睡眠研究会青年委员

河南省呼吸睡眠研究会委员

河南省医师协会呼吸医师分会慢性气道疾病学组委员

河南省全民健康促进会呼吸与危重症医学专业委员会常务委员

河南省呼吸与危重症学会睡眠呼吸障碍分会常务委员

河南省呼吸与危重症学会委员

河南省中西医结合呼吸病分会委员

河南变态反应学会青年委员

在没有双支扩剂的时候，对于症状轻、活动能力可的轻症慢阻肺患者可使用噻托溴铵，较为经济且疗效好。对于中重度患者，若无症状加重或鹅口疮、肺炎等合并药物副作用，说明目前的治疗方案有效，可继续沿用；对于症状加重的患者，可进行ICS+LABA+噻托溴铵三联治疗，来更好地缓解气喘等症状。

但目前来讲，针对于双支扩的上市。慢阻肺患者在使用噻托溴铵不理想时，或者用ICS+LABA，疗效仍不好时，可以开始使用不含激素的双支扩剂（LAMA/LABA），且多数患者对该药物反馈很好，因此对于中重度慢阻肺患者可优选LAMA/LABA双支扩剂，性价比高且住院患者可报销。

金成浩 教授

天津市第一中心医院呼吸科

副主任医师 医学博士

擅长哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺心病等常见病的诊治

慢阻肺急性加重可加剧患者肺功能下降，影响患者生活质量，增加病死率。本文中根据过去一年内是否发生过急性加重史进行分组，分析发现与双联/单药相比，三联疗法在过去一年内大于一次或者多次的急性加重的患者中，在降低急性加重风险方面上存在优势。鉴于急性加重频繁的慢阻肺患者吸入治疗方案存在明显差异，若根据过去一年急性加重史≥2次和<2次进行亚组分析，其结果更具有说服力。

而对于存在呼吸困难和/或运动不耐受的慢阻肺患者（过去一年中有急性加重史患者小于等于1次），该荟萃发现，三联疗法并不优于支扩剂长期维持治疗。

慢阻肺患者治疗目标分为短期目标（肺功能改善）和远期目标（降低急性加重风险），在治疗时需平衡利弊，一方面肺功能改善、另一方面急性加重风险降低及肺炎风险增加。对于肺功能改善不理想和慢阻肺急性加重风险基线风险较高的患者，在双支扩的基础上添加ICS。还需考虑选择单一装置还是开放三联。还应注意的是，对于过去一年服用过抗生素和/或口服糖皮质激素或有过住院治疗的患者，急性加重频繁定义为≥1还是≥2，还需深思熟虑。

王妮妮 教授

濮阳市油田总医院呼吸与危重症医学科

主治医师 医学硕士

擅长呼吸内科常见病：慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支气管哮喘、肺部肿瘤等疾病的诊治

随着循证医学证据累积， ICS单药治疗慢阻肺尚未被证明对慢阻肺患者死亡率有明确的积极作用，此外ICS增加肺炎风险。在TORCH研究中，ICS联合LABA治疗可降低死亡率，但ICS单药治疗死亡率未降低；在SUMMIT研究中，使用ICS也不降低死亡率。

随着近两年来LAMA/LABA双支扩剂的上市，对慢阻肺的认识逐渐增加。ARISE、ENLIGHTEN、SHINE、SPARK等研究的荟萃分析结果显示：LAMA/LABA作为慢阻肺初始治疗，可改善FEV1和圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分显著，且优于LAMA。同时，与LAMA和ICS/LABA相比，LABA/LAMA在改善肺功能、缓解呼吸困难、改善生活质量、降低长期风险、改善心功能与急救药物使用上更有优势，且我国慢阻肺患者处方双支扩剂较单药治疗经济费用低，可减轻患者经济负担。