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患者一般情况
就诊日期： 2019-06-20
性别： 男
年龄： 79
主诉/现病史：
双膝关节疼痛不适10余年，加重2月余
合并症：高血压病2级 结肠癌根治术后
检查与评估
BP： 162/82mmHg
骨科专科检查：
影像学检查：
图像结果：
疼痛评估：
一般评估：
患者10余年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，活动时加重，休息时减轻，2月前症状加重.，疼痛评分7分。
既往治疗情况：
口服止疼药如塞来昔布，盐酸曲马多缓释片，外用贴剂，针剂，疼痛控制不佳，活动受限
诊断
双膝骨关节炎 高血压病2级 结肠癌根治术后
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
外用丁丙诺啡透皮贴剂5mg，一周，口服依托考昔30mg，一周。
疗效评估
改善情况：
患者疼痛明显改善，可下床走路活动，轻度活动不受限。
病例小结
患者10年年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，活动时加重，休息时减轻，经保守治疗效果不佳，2月前上述症状加重，行双膝关节MRI：双膝关节退行性病变，后因右膝夜间疼痛难忍，经抗炎止疼等对症治疗效果欠佳。收入我院后为达到良好的止疼效果，对中重度疼痛患者可选用非甾体类抗炎药联合弱阿片类药物进行治疗。处方丁丙诺啡透皮贴剂和依托考昔联合镇痛，患者诉诸镇痛效果良好，可正常活动，起到良好的镇痛作用。
专家点评
评审人信息：赵畅 南方医科大学第三附属医院
评审评语：
患者病史入院资料完整，入院体检诊断等完整。体检、病史检查充分，完整，诊断明确。辨别诊断等疼痛评分合理，患者入院用药规范，疗效观察充分。镇痛药物评估和体现疼痛的记录详细，功能恢复和患者后期康复活动等均有体现。疼痛缓解情况也十分明确，并对全程疼痛管理思路清晰。
是否优秀：是
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