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一、基本病史资料
1、患者,男,64岁。
2、病史:约6个月前,患者无明显诱因出现头晕、头痛,伴恶心、呕吐、双下肢无力,无明显胸阁、胸痛、咳嗽、咳痰、略血、声嘶、心悸、腹痛、胀、腹泻等,2018.05.17来我院神经内科住院,患者入院后完善相关辅助检查,05.18脑増强磁共振:左侧小脑半球、左侧额叶纵裂池旁多发脑转移瘤。0520胸腹部CT:1结合病史,右肺中央型肺癌并双肺内、右侧胸壁、腹腔、右侧锁骨上窝、腋窝、纵隔内多发淋巴结转移。2.腹膜后左侧肾上腺区肿块,建议上腹部CT进一步检査。3.双肺轻度间质性改变。颈椎磁共振:T2右侧横突区、C67左侧准间孔外侧多发转移瘤。0522行穿刺活检病理:(右肺)肠型腺癌。EGER.ROS1基因检测无突变。诊断:1.右肺腺癌,双肺、脑、左侧肾上腺、胸壁、腹腔、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、纵淋巴结、颈推骨多发转移cT4N3 Mib.IV期。0523-06.14给予思者脑转移瘤调强适形放疗1疗程,剂量DT2Gy/16f.06.04-09.17行化疗5周期,方案:培美曲塞针0.95gd1+顺铂针50mgdl2+重组人血管内皮抑制素针210mg,dl-7,化疗期间出现胃肠道不良反应、骨髓抑制等不良反应,积极治疗后缓解。2周期后于2018.07.18复查评效PR。4周期化疗后于2018.09.07复查胸腹部CT:与2018.7.17片比较:1结合病史:右肺中央型肺癌,肿块较前略缩小:双肺多发小结节大致同前:右侧胸壁肿块较前缩小;右侧胶窝、纵隔内多发肿大淋巴结较前缩小。2.左侧肾上腺转移瘤较前缩小。3右侧髂骨转移瘤较前缩小。4.双肺间质性改变同前。5.双肾多发囊肿。6.右侧胸腔少量积液。评效PR。现为求进一步治疗来我院。
3、既往癌痛治疗过程:无。
二、癌痛规范化诊疗初期评估
1、主诉:确诊肺癌5月。
2、疼痛评估:疼痛部位:胸背部; 疼痛性质:放射疼; 疼痛分类:混合性疼痛; 疼痛评分工具:NRS评分法; 伴随症状:烦躁、睡眠障碍、情绪低落。
3、体格检查:发育正常,营养中等,体型匀称,神志清断,体位自主,查体合作。皮肤黏膜:皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫、皮下结节、肿块、蜘蛛悲、肝掌、溃病、痕。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官:头颅无時形、压痛、包块,眼险无水肿、下垂、李缩,结膜无充血、水肿、苍白、出血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈部:颈无强直、颈静脉怒张、颈静脉异常拇动,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大、压痛、结节、震、血管杂音。胸部:胸廓对称,无局部隆起、塌陷、压痛,乳房正常对称。肺部:呼吸运动正常,双侧语对称,无胸膜摩擦感、皮下挖发感,诊音消音,双肺呼吸音清晰,无明显干,混性啰音,无胸膜摩擦音。心脏:心前区无降起,心尖动位正常,心浊音界无扩大,心率78次分,律齐,各選膜听诊区未闻及杂音,无心包降擦音无脉搏短细。腹部:腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无反跳痛、压痛,部无包块、跃的缘下未触及,脾脏肋缘下未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击通,无移动性浊音。吗音减弱,肛门及外生殖器:肛门及外生殖器无异常。
4、诊断:右肺癌恶性肿瘤多发转移。
5、辅助检查:2018.05.17洛阳市中心医院脑磁共振:1左侧小脑半球、左侧额叶纵裂池旁占位,请结合临床除外转移瘤,建议必要时进一步増强扫描。2.基底动脉开窗畸形。2018.05.17洛阳市中心医院磁共振脑血管成像:双侧大脑后动脉管腔粗细均匀,血流信号均匀。双侧小脑上动脉显示尚好。基底动脉开窗畸形。2018.05.18洛阳市中心医院脑増强磁共振:左侧小脑半球、左侧額叶纵裂池旁多发脑转移。2018.05.19洛阳市中心医院颈椎磁共振:1颈推曲度交直。2.C47椎体骨质増生。3C56、C67推间盘突出,C45推问盘膨彫出。4右肺癌?右側胸壁、右侧锁骨上窝、右侧胶窝、纵膈内、左肺、12右侧横突区、C67左侧椎间孔外侧多发转移,建议肺部CT协诊。2018.0520洛阳市中心医院胸腹部CT:1结合病史,右肺中央型肺癌并双肺内、右侧胸壁、腹腔、右侧锁骨上窝、腋窝、纵隔内多发淋巴结转移。2.腹膜后左侧肾上腺区肿块,建议上腹部CT进一步检查。3.双肺轻度间质性改交。2018.06.01洛阳市中心医院股部CT:1左侧肾上腺转移可能性大。2纵隔肿大淋巴结,右侧盛骨转移瘤。3.左肾低密度影,囊肿?建议:CT増强扫描及核素全身管描り诊20180718洛阳市中心医院脑磁共振:左側小脑半球可见类圆形等T1、稍长T2信号,左侧额叶纵裂池旁可见斑点样稍长T1、稍长T2信号,边界尚清。经静脉注射Gd-DTPA后扫描,左侧小脑半球较大病灶边缘明显强化,中心呈不均匀强化,病灶周围水肿区未见强化,余左侧小脑病灶呈斑点状强化。左侧额叶纵裂池旁病灶呈小结节样强化,余脑组织内未见异常强化灶。多发脑转移瘤,与2018.05.18日片比较,均较前减小。2018.07.19洛阳市中心医院胸腹部CT:今片与20186.1CT片比较,左肾上腺肿块较前明显缩小。1结合病史,右肺中央型肺癌,肿块较前明显缩小:双肺多发小结节大致同前;右侧胸壁肿块较前明显缩小;右侧锁骨上窝、窝、纵隔内多发肿大淋巴结较前缩小。2.左侧肾上腺转移瘤较前缩小。3右侧髂骨转移瘤大致同前。4双肺轻度间质性改变。5.左肾低密度影,囊肿?大致同前。6.左下肺动脉新发多发栓塞。7右侧胸腔少量积液。建议:CT增强扫描及核素全身骨扫描协诊。2018.09.07洛阳市中心医院胸腹部CT:与2018.7.17片比较:1结合病史:右肺中央型肺癌,肿块较前略缩小;双肺多发小结节大致同前:右侧胸壁肿块较前缩小:右侧腋窝、纵隔内多发脚大淋巴结较前缩小。2左侧肾上腺转移瘤较前缩小。3右侧髂骨转移瘤较前缩小。4.双肺间质性改变同前。5.双肾多发囊肿。6.右侧胸腔少量积液。
三、癌痛规范化治疗
治疗过程:2018年10月8日 入院,胸背部痛,NRS评分4分,口盐酸羟考酮缓释片10mg Q12h,NRS评分2分。2018年10月9日 疼痛加重,NRS评分6分。盐酸羟考酮缓释片20mg Q12h,联合果糖 助排便。NRS评分2分。2018年10月12日 主诉仍有疼痛,NRS评分4分。调整盐酸羟考酮缓释片30mg Q12h,莫沙必利促进胃动力,口服地塞米松止吐,NRS评分1分。2018年10月15日 出现爆发痛,吗啡针10mg皮下注射,NRS评分5分。调整盐酸羟考酮缓释片40mg Q12h 联合莫沙必利促进胃动力,地塞米松止吐,NRS评分1分。2018年10月17日 疼痛再次加重,NRS评分6分。盐酸羟考酮缓释片60mg Q12h,联合果糖 助排便。NRS评分2分。2018年10月19日 主诉疼痛加重,NRS评分8分。盐酸羟考酮缓释片90mg Q12h,NRS评分2分,无爆发痛。至今疼痛控制尚可。
四、总结与讨论
1、病例小结:肿瘤晚期病人,癌痛伴随疾病的过程,生活质量收到很大影响,及时、尽早、足量的给予镇痛,能够及时缓解癌痛带给病人的折磨,提高生活质量。规范化的癌痛控制,及时、足量、尽早的使用羟考酮,能带给晚期肿瘤患者无痛状态,提高生活质量。
2、癌痛药物治疗方面讨论:患者应及早使用缓释药物,及早控制疼痛。 预防性用药,减少不良反应的发生,减轻患者痛苦。 癌痛严重影响生活质量,对于晚期癌痛病人,止痛至关重要。经给予合理剂量奥施康定后,患者疼痛缓解,不良反应较轻,耐受性好。