一、基本病史资料

1、患者，男，64岁。

2、病史：约6个月前，患者无明显诱因出现头晕、头痛，伴恶心、呕吐、双下肢无力，无明显胸阁、胸痛、咳嗽、咳痰、略血、声嘶、心悸、腹痛、胀、腹泻等，2018．05．17来我院神经内科住院，患者入院后完善相关辅助检查，05．18脑増强磁共振：左侧小脑半球、左侧额叶纵裂池旁多发脑转移瘤。0520胸腹部CT：1结合病史，右肺中央型肺癌并双肺内、右侧胸壁、腹腔、右侧锁骨上窝、腋窝、纵隔内多发淋巴结转移。2．腹膜后左侧肾上腺区肿块，建议上腹部CT进一步检査。3．双肺轻度间质性改变。颈椎磁共振：T2右侧横突区、C67左侧准间孔外侧多发转移瘤。0522行穿刺活检病理：（右肺）肠型腺癌。EGER．ROS1基因检测无突变。诊断：1．右肺腺癌，双肺、脑、左侧肾上腺、胸壁、腹腔、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、纵淋巴结、颈推骨多发转移cT4N3 Mib．IV期。0523－06．14给予思者脑转移瘤调强适形放疗1疗程，剂量DT2Gy／16f．06．04－09．17行化疗5周期，方案：培美曲塞针0．95gd1＋顺铂针50mgdl2＋重组人血管内皮抑制素针210mg，dl－7，化疗期间出现胃肠道不良反应、骨髓抑制等不良反应，积极治疗后缓解。2周期后于2018．07．18复查评效PR。4周期化疗后于2018．09．07复查胸腹部CT：与2018．7．17片比较：1结合病史：右肺中央型肺癌，肿块较前略缩小：双肺多发小结节大致同前：右侧胸壁肿块较前缩小；右侧胶窝、纵隔内多发肿大淋巴结较前缩小。2．左侧肾上腺转移瘤较前缩小。3右侧髂骨转移瘤较前缩小。4．双肺间质性改变同前。5．双肾多发囊肿。6．右侧胸腔少量积液。评效PR。现为求进一步治疗来我院。

3、既往癌痛治疗过程：无。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊肺癌5月。

2、疼痛评估：疼痛部位：胸背部； 疼痛性质：放射疼； 疼痛分类：混合性疼痛； 疼痛评分工具：NRS评分法； 伴随症状：烦躁、睡眠障碍、情绪低落。 

3、体格检查：发育正常，营养中等，体型匀称，神志清断，体位自主，查体合作。皮肤黏膜：皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫、皮下结节、肿块、蜘蛛悲、肝掌、溃病、痕。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无時形、压痛、包块，眼险无水肿、下垂、李缩，结膜无充血、水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈部：颈无强直、颈静脉怒张、颈静脉异常拇动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大、压痛、结节、震、血管杂音。胸部：胸廓对称，无局部隆起、塌陷、压痛，乳房正常对称。肺部：呼吸运动正常，双侧语对称，无胸膜摩擦感、皮下挖发感，诊音消音，双肺呼吸音清晰，无明显干，混性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无降起，心尖动位正常，心浊音界无扩大，心率78次分，律齐，各選膜听诊区未闻及杂音，无心包降擦音无脉搏短细。腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无反跳痛、压痛，部无包块、跃的缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击通，无移动性浊音。吗音减弱，肛门及外生殖器：肛门及外生殖器无异常。

4、诊断：右肺癌恶性肿瘤多发转移。

5、辅助检查：2018．05.17洛阳市中心医院脑磁共振：1左侧小脑半球、左侧额叶纵裂池旁占位，请结合临床除外转移瘤，建议必要时进一步増强扫描。2．基底动脉开窗畸形。2018．05．17洛阳市中心医院磁共振脑血管成像：双侧大脑后动脉管腔粗细均匀，血流信号均匀。双侧小脑上动脉显示尚好。基底动脉开窗畸形。2018．05．18洛阳市中心医院脑増强磁共振：左侧小脑半球、左侧額叶纵裂池旁多发脑转移。2018．05．19洛阳市中心医院颈椎磁共振：1颈推曲度交直。2．C47椎体骨质増生。3C56、C67推间盘突出，C45推问盘膨彫出。4右肺癌？右側胸壁、右侧锁骨上窝、右侧胶窝、纵膈内、左肺、12右侧横突区、C67左侧椎间孔外侧多发转移，建议肺部CT协诊。2018．0520洛阳市中心医院胸腹部CT：1结合病史，右肺中央型肺癌并双肺内、右侧胸壁、腹腔、右侧锁骨上窝、腋窝、纵隔内多发淋巴结转移。2．腹膜后左侧肾上腺区肿块，建议上腹部CT进一步检查。3．双肺轻度间质性改交。2018.06．01洛阳市中心医院股部CT：1左侧肾上腺转移可能性大。2纵隔肿大淋巴结，右侧盛骨转移瘤。3．左肾低密度影，囊肿？建议：CT増强扫描及核素全身管描り诊20180718洛阳市中心医院脑磁共振：左側小脑半球可见类圆形等T1、稍长T2信号，左侧额叶纵裂池旁可见斑点样稍长T1、稍长T2信号，边界尚清。经静脉注射Gd－DTPA后扫描，左侧小脑半球较大病灶边缘明显强化，中心呈不均匀强化，病灶周围水肿区未见强化，余左侧小脑病灶呈斑点状强化。左侧额叶纵裂池旁病灶呈小结节样强化，余脑组织内未见异常强化灶。多发脑转移瘤，与2018．05．18日片比较，均较前减小。2018．07．19洛阳市中心医院胸腹部CT：今片与20186．1CT片比较，左肾上腺肿块较前明显缩小。1结合病史，右肺中央型肺癌，肿块较前明显缩小：双肺多发小结节大致同前；右侧胸壁肿块较前明显缩小；右侧锁骨上窝、窝、纵隔内多发肿大淋巴结较前缩小。2．左侧肾上腺转移瘤较前缩小。3右侧髂骨转移瘤大致同前。4双肺轻度间质性改变。5．左肾低密度影，囊肿？大致同前。6．左下肺动脉新发多发栓塞。7右侧胸腔少量积液。建议：CT增强扫描及核素全身骨扫描协诊。2018．09．07洛阳市中心医院胸腹部CT：与2018．7．17片比较：1结合病史：右肺中央型肺癌，肿块较前略缩小；双肺多发小结节大致同前：右侧胸壁肿块较前缩小：右侧腋窝、纵隔内多发脚大淋巴结较前缩小。2左侧肾上腺转移瘤较前缩小。3右侧髂骨转移瘤较前缩小。4．双肺间质性改变同前。5．双肾多发囊肿。6．右侧胸腔少量积液。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：2018年10月8日 入院，胸背部痛，NRS评分4分，口盐酸羟考酮缓释片10mg Q12h，NRS评分2分。2018年10月9日 疼痛加重，NRS评分6分。盐酸羟考酮缓释片20mg Q12h，联合果糖 助排便。NRS评分2分。2018年10月12日 主诉仍有疼痛，NRS评分4分。调整盐酸羟考酮缓释片30mg Q12h，莫沙必利促进胃动力，口服地塞米松止吐，NRS评分1分。2018年10月15日 出现爆发痛，吗啡针10mg皮下注射，NRS评分5分。调整盐酸羟考酮缓释片40mg Q12h 联合莫沙必利促进胃动力，地塞米松止吐，NRS评分1分。2018年10月17日 疼痛再次加重，NRS评分6分。盐酸羟考酮缓释片60mg Q12h，联合果糖 助排便。NRS评分2分。2018年10月19日 主诉疼痛加重，NRS评分8分。盐酸羟考酮缓释片90mg Q12h，NRS评分2分，无爆发痛。至今疼痛控制尚可。

四、总结与讨论

1、病例小结：肿瘤晚期病人，癌痛伴随疾病的过程，生活质量收到很大影响，及时、尽早、足量的给予镇痛，能够及时缓解癌痛带给病人的折磨，提高生活质量。规范化的癌痛控制，及时、足量、尽早的使用羟考酮，能带给晚期肿瘤患者无痛状态，提高生活质量。

2、癌痛药物治疗方面讨论：患者应及早使用缓释药物，及早控制疼痛。 预防性用药，减少不良反应的发生，减轻患者痛苦。 癌痛严重影响生活质量，对于晚期癌痛病人，止痛至关重要。经给予合理剂量奥施康定后，患者疼痛缓解，不良反应较轻，耐受性好。