元旦这天我上二线班，赶上个重病人忙了一上午。中午，我买了盒饭刚到值班室，我妈的视频电话了打过来。

”今天食堂伙食如何？肯定比我们吃得好。我们就将就着随便吃点”。视频里，清蒸鱼，开边虾，糖醋小排，炸春卷……摆了满满一桌；旁边一个多功能锅上还在烤着肉，腌渍得深红的吊龙“滋滋”作响，我甚至脑补出了它表面冒出的泡泡，此起彼伏，泛着诱人的光。

“妈，你可真是我亲妈，知道我吃盒饭还故意馋我”，我大声抗议。

视频里还看到了姑奶奶朝我挥手：“二毛来吃清蒸鱼啊，你第一口辅食、就是我做的清蒸鱼的鱼糜。”

“姑奶奶，你感冒了吗？声音听起来有点哑啊。”
“是有点，估计受了点凉。我不打紧，倒是你一人在外注意身体，别着凉。”

医院里的日子每天都忙忙碌碌，元旦和平时都不例外。一周后那个重病人终于要出院了，我看好他的出院小结，刚舒了一口气，我妈的电话又打过来了。

翻阅姑奶奶十几张报告和就诊记录，我大致理清楚了事情的来龙去脉：

声带这么纤细的部位，又是肿胀又是结节又是糜烂，一定很疼，我鼻子一酸。

一条语音消息进来，是姑奶奶的，但是听半天都没声音，把音量开到最大才听到了气声，而且由于喘得厉害，气声也断断续续的：

“二毛，我这吃药、也没见效，越来越哑，咳咳，喉咙有痰、还咳不出，走走就闷啊、喘呀，我是不是、得啥绝症了？中山医院、名气大，你们科又、专看疑难杂症，你给看看。”

没想到她已经喘成这样了，这岂不是分分钟有生命危险！要赶紧住院检查！
“姑奶奶，我觉得你这个不像结核，需要做些检查来找原因。你这个症状很重啊，赶紧来我们感染病科住院查查吧。”

姑奶奶住院后，依然不断咳嗽，尤其是夜里更频繁，咳出来一口口都是黄痰。感觉影响了同房间病友们的休息，姑奶奶非常不好意思，一个劲地用断断续续的气声表达歉意。

老年女性，急性起病，以咳嗽咳痰、咽痛声音嘶哑为主要表现，胸部CT见肺炎，喉镜见到声带肿胀，常规抗感染效果不佳。

是什么问题？
是感染，还是肿瘤？还是感染合并肿瘤？
肺和喉咙的异常是同一个病引起的吗？
如果是感染，是什么病原体的感染？
细菌，真菌，结核，病毒……病原体浩如烟海，没有目的地堆砌抗感染药物，无异于大海捞针；只有找准靶心，治疗才能有的放矢。
但是要做到精准治疗，谈何容易。

患者的肺部表现首先考虑感染，但一般抗感染效果不佳，所以暂不考虑普通细菌感染，需要怀疑其他病原体，包括结核、真菌之类的感染；

双侧声带表面见增厚白膜伴糜烂，可以导致声嘶，也可以导致呼吸困难，需要怀疑喉部的感染；

但是经过多种抗菌药物治疗，声嘶症状反而加重，不像普通病原体引起的感染；

声带有多发结节样病灶，不能排除肿瘤；但声音嘶哑是这10天来新出现的症状，所以肿瘤的可能性比较小；

结核指标阴性，痰找结核菌阴性，结核感染证据不足，需要继续在“海”里捞其他的“针”；

想要确诊的话，最好能做气管镜或者喉镜，做个活检就再好不过；但是眼看着她气喘得厉害，病情非常危重，检查风险比较大。

会不会是真菌感染，比如曲霉感染呢？曲霉感染和她的症状、检查结果和治疗反应都能对得上哎。

但是曲霉感染一般出现在接触大量曲霉之后，尤其是有基础疾病的患者。姑奶奶一向身体健康；她家住四楼，采光良好南北通透，并不潮湿；家里最近也没有装修房子；家里只有老两口，吃得不多，食物从来都是现吃现买，应该也不会发霉……这些常见的可能引起环境曲霉菌增多进而导致感染的危险因素，在她身上统统没有。

安全起见，要不先做痰的检查吧，把最容易获取的标本，尽可能充分利用：涂片，培养，脱落细胞，病原体基因检测……能做的检查都先做上；同时血清的曲霉感染相关检查也都做全；另外激素雾化先用上，抑制局部炎症反应，免得发生急性的喉头水肿一下子要了命。 

“先查血和痰吧，其他检查缓缓，再做点雾化。”查房时我对姑奶奶说。在病房里，身穿白大衣的我不好意思直接把“姑奶奶”三个字叫出口，叫“X床病人”又显得生分，干脆不叫。

“好的二……二十天了、我这一直、有痰”。

谢天谢地，姑奶奶没有当众叫我“二毛”，不然住院医生和实习生会把我这个小名迅速传遍整个内科。

姑奶奶的痰标本留好后，我电话了微生物室的小伙伴，让他们务必关注下这个全病房最重病人的标本。

“叮叮叮~”
“郑医生，这边是微生物室，你昨天说的那个重病人啊，痰里有带分隔的透明菌丝，直径窄，还有锐角二分叉，考虑曲霉菌哎！”

是曲霉菌感染累及喉和气管！都是较少见的类型！
抗真菌治疗得马上用上！静脉用药+雾化吸入局部用药一起！要快！

第二天，姑奶奶的血GM试验（曲霉感染的指标）还有烟曲霉特异的IgM抗体都报了阳性；
第三天，痰病原体基因检测报告：烟曲霉阳性，未检出分枝杆菌和其他特殊病原体；

烟曲霉感染确诊！

看抗体报告，IgM抗体阳性，IgG抗体阴性，考虑是近期感染。姑奶奶近期究竟是怎么接触了曲霉进而感染的呢？

解铃还须系铃人。我还是得去问姑奶奶本人。

我到姑奶奶病床边上，她正在给“留守”在家的姑爷爷打电话。

“老头子，这回你得自己去买菜了。你身体弱，我不在家你也得好好吃饭……对，穿过垃圾房到小区正后门，左手边那家，他家菜新鲜”。姑奶奶虽然声音还是嘶哑，但讲话已经连贯了许多。

“什么？垃圾堆？姑奶奶你家附近有垃圾堆了？我不记得有啊？！”

“哎呀这两年不是因为疫情嘛，我们小区的小门经常封住，我出门买菜就得经过垃圾房，到正后门那边去买……你这么激动干嘛？”

“找到了！”我一拍大腿，把姑奶奶吓得一愣：“曲霉菌就是从这里来的呀！”

曲霉在阴暗、潮湿、发霉的环境中大量存在，垃圾房就是一处适宜曲霉生长的完美环境。姑爷爷身体不好，每天出门买菜基本都是姑奶奶搞定，“常在河边走，哪有不湿鞋”，姑奶奶虽然一直身体健康，但到底是八十岁的老年人，经常路过垃圾房，终于还是中了这“阴毒”。

经过一周的抗真菌治疗，姑奶奶得咳嗽咳痰和声音嘶哑的症状明显好转，复查喉镜，声带的状况也明显好转，胸部CT上的病灶和之前相比也明显吸收了。

因为放心不下姑爷爷，姑奶奶在痰里曲霉菌转阴之后出了院，带口服药和雾化吸入的药回家继续治疗。

3个星期后，我妈发来了一条视频，透过清蒸鱼袅袅的蒸气，姑奶奶笑容灿烂，熟悉的爽朗的声音传来：

“二毛，清蒸鱼做好啦，发给你看看，你就着食堂的盒饭吃吧哈哈哈。”

曲霉（菌）感染是指由曲霉引起的气道/肺部侵袭感染、皮肤感染以及颅脑等其他组织器官感染。曲霉在自然界普遍存在，吸入感染性分生孢子是常见事件。

1. 中性粒细胞减少症

2. 使用大剂量糖皮质激素

3. 实体器官移植，如心脏、肝、肾脏等

4. 造血干细胞移植（HCT）患者

5. 长期服用免疫抑制药物，如用于治疗自身免疫性疾病

曲霉（菌）感染常累及肺部，但也可进入血流、扩散到其他器官，包括心脏、脑、眼、皮肤和肾脏，从而引起严重感染，甚至可造成死亡。

1. 避免长时间处于潮湿环境、建筑工地、因园艺和挖掘而大量接触土壤等环境。

2. 如果在疑有曲霉污染的环境工作时，需要做好防护工作，如戴口罩以免吸入大量真菌孢子。

3. 在清扫粉尘多或发霉的地方或东西时，需要佩戴口罩。

作者：骆煜 黄英男
审核：胡必杰 潘珏

本文转发自复旦大学附属中山医院感染团队