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冠状动脉粥样硬化性心脏病一例

2020-08-03作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：复旦大学附属中山医院黄东

主诉及现病史

主诉：反复胸伴心悸半年余

现病史：患者半年来常活动后出现胸网不适，位于心前区，持续时间不等，休息后可缓解,209124曾于外院行冠脉CTA显示冠状动脉粥样硬化，前降支、回旋支病变(LAD窄75%，LCX狭窄80%)，予以药物治疗。患者今为求进一步诊疗来我院，病程中，食睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显增减。

诊疗思路及过程

诊疗原则：(1)完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、大便OBT、x线胸片、心超、头颅CT、动态心电等。(2)给予抗血小板，减轻心肌氧耗，调脂稳定斑块等治疗。(3)择期行冠脉造影术明确血管病变，必要时可行PCI术。

鉴别诊断:

1、心绞痛：疼痛部位与心肌梗死相似，但发作更须第，持续时间转短，一般不超过20m，含服硝酸甘油片多有效。2、急性心包炎：起病前13周多有发热、血白细胞计数升高，胸痛参剧烈而持久，深呼吸成咳嗽时加重，坐位前倾时减轻，体检有时可发现心包厚擦感或心包摩擦音，心电图除R导联外告导联均有段弓背向下的抬高，无特异性，无异常Q波出现。3、肺动脉栓塞：多有肺栓塞的危险因素，如长期卧床、下肢制动、恶性肿瘤、服用避孕药物等。表现为突发胸痛、朐、气急、呼吸困难、咯血等。

4、急性心肌梗死：患者常有冠心病的危险因素，如高龄、吸烟、高脂血症、高血压、2型糖尿病、冠心病家族史等。表现为持续的心前区、胸骨下段后疼痛，可向下頷、左上肢放射，呈压榨样，持续时间多超过20mmn，含服硝酸酯类药物效果不佳。心电图表现为可定位导联的Sr段弓背向上抬高，伴对应导联ST段压低，并有动态变化，可出现病理性Q波。可伴有心肌标志物升高及动态变化。

5、心肌桥：由于原本应走行于心外膜结缔组织中的冠状动脉走行于心肌组织中，导致壁冠状动脉在心肌收缩时受压，在舒张期舒张延迟，从而引起相应供血区域的心肌缺血而引起胸痛，常见于前降支。症状多为活动后出现胸痛胸闷，EKG上出现缺血型STT改变，冠造检查可见典型的挤奶现象，可资鉴别。

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、高血脂

3、心功能不全

治疗方案

1、阿托伐他汀钙片 20/mg片每晚1次，每次1片

2、依折麦布片 10mg/片每天1次，每次1片

3、阿利西尤单抗注射液 75mg/支两周1次，每次1支。

随访患者及预后

随访计划：

回访（1月、3月、6月）

严格控制LDLC<1.4mmol/L

控制饮食及适量运动

1、心内科门诊随访，在医生指导下调整药物治疗。2、低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动。3、抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷)和降脂药(如阿托伐他汀)若无不适及使用禁忌，建议长期服用。4、双联抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)治疗至少1年,9-12个月复查冠脉造影。5、服用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷〉期间，注意有无皮肤黏膜岀血，定期随访血常规及粪隐血(建议岀院后1周、1月、半年复查)；有牙龈出血或大便发黑等请及时就诊切勿擅自停药。6、服用他汀类药物(阿托伐他汀)期间，注意定期随访血脂、肝功能、肌酧(建议岀院后1月复查肝功能、肌酶；此后定期复查肝功能、肌酶及血脂)；如有明显肌肉酸痛请及时就诊。

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大

下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：

ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）

预计常规治疗不能达标的患者

全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当。

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