一、基本病史资料

1、患者，男，35岁。

2、病史：患者于2014年2月肠镜及盆腔CT示直肠癌，先行新辅助放化疗，后行直肠癌根治术，术后病理为中分化腺癌，癌组织浸润至外膜，上下切缘未见癌累及，系膜脂肪内见1枚癌结节，其内淋巴结（o/7)未见癌结节；癌组织明显减少，部分退变，符合中度化疗反应。免疫组织：癌组织TOPOⅡ（+），MLH1(+++),MSH2(+++),P53(+++),VECG(+),S-100(神经侵犯+），Ki67（约5%+），患者术后恢复可，术后行4周期全身化疗（具体用药不详）。2015年复查发现肺转移，但患者未继续行进一步治疗，1个月前患者出现后腰部疼痛伴有左下肢放射痛，2018年8月8日在我院行胸腹部CT示：直肠术后改变，两肺，肝脏，左侧髂骨多发占位，伴纵隔及肺门旁，腹膜后多发小淋巴显示，考虑转移瘤，两侧少量胸积液，胆囊结石。在我科给予对症支持治疗，未行放化疗治疗。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：直肠癌术后4年余，后腰部疼痛1个月。

2、疼痛评估：疼痛评分：6分。

3、体格检查：营养中等，神志清楚，精神可，步入病房，查体合作，表情自如，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及肿大，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，两下肺未及散在干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及水冲脉。腹平，腹壁见手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型，蠕动波。腹稍膨，压之无不适，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝，脾肋下未及，Murphy's征阴性，肝，肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在。无叩痛，四肢肌力及张力正常，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。双侧Babinski征阴性。Kerning征阴性。

4、诊断：直肠癌术后多发转移（Ⅳ期）。

5、辅助检查：2018年8月8日本院胸腹部CT (1427920)：直肠术后改变，随访；两肺。肝脏。左侧髂骨多发占位，伴纵隔及肺门旁，腹膜后多发小淋巴结显示，考虑转移瘤，请结合临床。两侧少量胸腔积液。胆囊结石。前列腺稍饱满。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：2018.05.30 NRS 5分，羟考酮10mg q12h 大便干燥 给予缓泻剂治疗 治疗后NRS评分1-2分;无爆发痛。2018.06.04 NRS 6分，患者疼痛加重, 羟考酮20mg q12h 大便干燥，给予缓泻剂治疗 ，治疗后NRS评分3。2018.06.10 NRS8分，患者再次疼痛加重，羟考酮40mg q12h。大便干燥，轻度恶心。给予缓泻剂治疗。24小时内爆发痛一次，给予吗啡片10mg口服。NRS评分1-2分。2018.06.16 NRS8分，羟考酮80mg q12h。塞来昔布0.2gq12h。大便干燥，轻度恶心。给予缓泻剂加止吐剂治疗。24小时内爆发痛一次，给予吗啡片10mg口服，NRS评分3分。2018.07.16 NRS8分，羟考酮120mgq12h，塞来昔布0.2gq12h。大便干燥，轻度恶心。给予缓泻剂加止吐剂治疗。24小时内爆发痛两次，给予吗啡片10mg口服，治疗后NRS评分2分。2018.9.20 NRS6分，羟考酮160mgq12h，塞来昔布0.2gq12h.大便干燥，轻度恶心。给予缓泻剂加止吐剂治疗。24小时内爆发痛两次，给予吗啡片10mg口服，治疗后NRS评分2分。

四、总结与讨论

1、病例小结：患者为直肠癌术后4年余复发，后腰部疼痛1个月，胸腹部CT提示多发转移，目前口服羟考酮缓释片160mgq12h,疼痛控制良好。NRS2分。24小时内爆发痛0-1次。

2、癌痛药物治疗方面讨论：该患者是依据NCCN指南建议按照癌痛规范化治疗成功的病例，阿片类药物联合其他辅助药物是有效的治疗模式，常用的辅助治疗药物包括全身治疗药物及局部治疗药物，口服药物主要有非甾体类药物，抗抑郁药，抗惊厥药物及糖皮质激素等。