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导语
重症肺炎（SP）作为临床危重症领域的重大挑战，其居高不下的病死率始终牵动着医疗界的关注。近日，针对SP诊治中的核心难点、降病死率关键路径以及前沿诊断技术应用等热点问题，中国医学论坛报特邀新疆医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学中心徐思成教授接受专访。结合临床实践经验，对相关议题进行了深度解读，为临床诊疗工作提供了宝贵指引。现将核心观点整理，以飨读者。
徐思成 教授
教授/主任医师，医学博士，博士研究生导师，
新疆医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学中心主任，RICU主任，学科带头人
“天山英才”医药卫生领军人才
中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员
中华医学会结核病学分会危重症学组委员
中国医师协会呼吸医师分会委员
中国防痨协会非结核分枝杆菌病专业委员会副主任委员
中国康复医学会呼吸康复专业委员会常委，重症学组副组长
中国老年学和老年医学学会呼吸与危重症医学分会常委
中国医学装备协会呼吸病学装备委员会常委
新疆医学会呼吸病学专业委员会副主任委员
采访视频
SP高病死率的推手与破局思路
SP是呼吸与危重症医学领域的急危重症，其高病死率不仅严重威胁患者生命健康，更对医疗资源配置与诊疗技术提出严峻挑战。徐思成教授强调，明确病死率居高不下的核心原因，是优化诊疗、改善预后的关键。
徐思成教授进一步指出，病原学诊断不明确是核心症结。SP病原体谱复杂，涵盖细菌、病毒、真菌、非典型病原体及混合感染等类型，加之患者病情危重、免疫紊乱、前期抗感染治疗干扰等因素，检测难度极大。研究显示，约62%患者经传统联合分子生物学检测后，仍无法明确致病菌，只能经验性治疗。盲目用药易诱发耐药菌、不良反应及全身炎症反应，形成“诊断模糊→治疗失准→病情恶化”的恶性循环，推高病死率。此外，多因素叠加进一步放大死亡风险。患者基础疾病、老年器官衰退、免疫缺陷削弱抗感染能力；疾病易引发多器官功能障碍、感染性休克等并发症；呼吸支持、抗感染等治疗的时机与协同性把控不当，也会恶化病情。
综上，SP高病死率是病原学诊断瓶颈，叠加患者个体、疾病进展、治疗适配不足等因素导致。推广精准检测技术、构建个体化多学科协同治疗体系、强化并发症早期预警，是降低病死率的核心方向，也为临床诊疗创新提供切入点。
SP的排除性诊断与病原确认破局思考
徐思成教授在访谈中强调，SP的诊疗难点集中于临床诊断与病原学确认两大核心环节，二者相互交织，既增加诊疗决策难度，又影响治疗精准性与患者预后，是呼吸与危重症医学领域亟待突破的临床挑战。
其一，临床诊断的核心困境的是排除性诊断的高鉴别门槛。SP无特异性确诊指标，需全面鉴别排除相似疾病，其高热、咳嗽、肺部浸润影等表现，与肺结核等特异性感染病，及肺水肿、肺栓塞等非感染性肺病高度重叠，鉴别难度极大。
其二，病原学诊断的核心痛点是检出与责任病原的错位验证难题，这也是治疗失准的关键。一是责任病原体易漏检，特殊病原体常规培养阳性率低，新一代测序技术也可能因标本等因素漏检；二是定植菌易干扰，导致治疗靶向性不足；三是临床验证复杂，需多维度交叉判断，无法依赖单一检测。
总之，诊疗难点本质是排除性诊断壁垒与病原学验证鸿沟的共同作用。需要进一步强化多学科会诊模式，整合影像、实验室检测与临床数据，优化病原学检测技术组合，方能突破瓶颈，实现精准诊疗。五大核心评估，筑牢SP精准诊疗与降病死率防线
徐思成教授指出，降低SP病死率是呼吸与危重症医学领域的核心目标，其关键在于构建系统全面的临床评估体系，通过以下五大核心评估形成诊疗闭环管理，为改善预后提供支撑，包括：
早期现场快速病原学评估。这是启动精准治疗的首要前提，也是降低SP病死率的第一道防线。SP进展迅猛，需结合患者流行病学史、临床表现及快速检测手段，第一时间初步判断病原体，为靶向治疗争取时间窗口。
病情严重程度评估。这是实现分层诊疗的核心环节，其结果直接决定患者的治疗场所与方案强度。借助CURB-65、APACHEⅡ、SOFA等评分工具，结合生命体征、器官功能及影像学指标精准分级，实现分层诊疗与医疗资源合理配置。
检出病原体的临床判断评估。这是破解 “检出病原≠责任病原” 困境的核心步骤，需结合临床表现、流行病学史及标本质量综合研判。锁定1-2种核心责任病原精准用药，无病原检出时需排查非感染性疾病，优化检测或标本采集方式。
综上，五大评估体系环环相扣、层层递进，从早期病原预判到治疗方案动态优化，构建了SP精准诊疗的完整逻辑链，是降低病死率的核心实践路径。
早期诊断驱动性治疗助力SP高效救治
在SP临床救治中，早期诊断驱动性治疗是改善预后、降低病死率的核心抓手，其核心价值在于构建“诊断-治疗-评估”精准诊疗闭环，为规范化救治提供关键支撑。徐思成教授指出，该治疗模式的优势主要体现在两方面：
其一，抢占黄金救治窗口，快速遏制病情进展。抢占黄金救治窗口，快速遏制病情进展。SP进展迅猛，易引发致命并发症，临床指南明确其黄金治疗窗口期为发病后4~6小时。依托早期病原学预判与临床分型评估启动靶向抗感染治疗，可阻断病原体侵袭、遏制炎症反应，避免病情恶化，缩短病原体清除时间，改善患者氧合及器官功能，显著提升救治成功率。
其二，降低经验性治疗盲目性，实现精准安全施治。传统模式因病原学诊断模糊，常采用“广谱覆盖”用药，易导致治疗无效、抗生素滥用及耐药菌株产生。该模式通过流行病学分析、痰涂片等手段，初期即可明确病原体指向，针对性选药并优化方案，既减少医疗资源浪费、降低耐药风险，又减轻药物对机体的损伤，规避过敏、二重感染等副作用，实现有效与安全治疗双重目标。
总之，早期诊断驱动性治疗并非单纯“早用药”，而是以诊断为核心的精准个体化策略，其在缩短有效治疗启动时间、控制病情、优化方案等方面的优势，使其成为降低SP病死率的关键举措。
多维度整合研判体系，筑牢SP早期诊断基石
SP早期精准诊断是启动靶向治疗、改善预后的关键，其并非依赖单一指标。徐思成教授强调，需整合病史采集、临床表现、实验室检查、影像学评估及内镜技术等多维度信息，构建全面研判体系。
病史采集是诊断的核心基石。详实的病史采集，尤其流行病学接触史，是排查特殊病原体的核心线索。需重点关注患者动物接触史、旅居史，以及基础疾病史、近期抗生素使用史、住院或侵入性操作史，辅助判断感染类型及耐药风险。
临床表现是病原体导向的直观判断依据。临床表现是病原体导向的直观依据，可缩小病原学范围，需聚焦细节：发热热型、时长及伴随症状，结合体格检查评估肺部实变征、湿啰音等体征，关联影像学表现初步预判病变类型。
实验室检查是量化评估的核心支撑。实验室检查提供量化支撑，需分层开展。基础检查评估整体状态，CRP、PCT等炎症标志物反映炎症强度，其中PCT对细菌性感染特异性更高；CD4、CD8 T淋巴细胞亚群等免疫检测，对免疫低下人群排查机会性感染意义重大。
床边支气管镜检查：连接临床与病原学的精准诊断手段。床边支气管镜是突破病原学瓶颈的核心技术，适用于危重无法转运患者，兼具观察与取样价值。可直观评估气道黏膜状态，通过支气管肺泡灌洗获取标本，结合培养、mNGS检测提升责任病原体检出率，为靶向治疗提供直接依据。
总体而言，SP的早期诊断需将多维度信息有机整合，通过病史锚定方向、症状体征初步筛查、实验室检查量化评估、影像学明确病变、支气管镜锁定病原，形成完整的诊断链条，为早期启动有效治疗奠定基础。
宏基因组二代测序（mNGS）在SP诊断中的价值与应用边界
mNGS技术的问世，为SP的病原学诊断提供了突破性工具，但徐思成教授强调，在临床应用中需明确其适用场景与应用边界，才能实现精准赋能、避免资源浪费。
徐思成教授指出，mNGS的核心价值，在于攻克罕见病原体及常规检测手段难以识别的病原体所致SP的诊断难题。部分SP由原虫、寄生虫、少见真菌或特殊病毒引发，这类病原体的传统检测手段（培养、抗原抗体检测）存在敏感性低、周期长、技术门槛高的短板，极易漏诊或延误诊断。而mNGS无需预设目标，可直接对标本中全部核酸测序分析，能快速覆盖海量病原谱，显著提升疑难病例的病原体检出率，为靶向治疗提供关键依据，甚至可扭转危重病例的诊疗困局。
同时，mNGS并非适用于所有SP的常规诊断手段，盲目扩大应用范围会造成医疗资源浪费。对于细菌、常见病毒引发的普通SP，痰培养、血培养、核酸PCR检测等传统方法已具备成熟体系与明确判读标准，足以满足诊疗需求，此时使用mNGS属于过度检测。更需注意的是，当前mNGS的检测流程标准化、结果判读规范化尚未形成统一行业标准，标本污染、定植菌干扰、序列数据解读偏差等问题，可能导致假阳性或误导性结论，反而干扰临床决策。
48小时预警+72小时验证：
SP病情评估的双窗策略
在SP诊疗中，病情评估时效性关乎治疗精准度与预后。徐思成教授强调，相较于公认的72小时黄金评估窗，48小时启动早期评估更适配病情迅猛多变的特点，核心在于全程动态监测与多维度整合，规避静态评估误判，实现定性与定量结合：
临床表现动态变化是首要依据。需聚焦三大维度，包括体温趋势（回落、峰值降低或间隔延长均为有效信号）、肺部体征（湿啰音、实变征减轻，分泌物减少且性状改善）、氧合与呼吸状态（呼吸困难缓解、氧合指数回升，机械通气患者参数可下调）。
实验室检测指标的趋势性改变。炎症标志物中，PCT、CRP、白细胞计数及中性粒细胞比例下降，是感染受控的关键依据；同时监测肝肾功能、凝血功能、乳酸水平，评估感染对器官的影响，指导支持治疗调整。
影像学判读需兼顾滞后性。胸部CT评估病变范围，但炎症渗出、实变或吸收在影像上显现较晚。部分患者48小时临床症状改善，CT病变可能无变化甚至短暂加重；合并肺水肿时，可通过磨玻璃影、小叶间隔增厚等征象变化，辅助判断液体管理与呼吸支持效果。
48小时评估是对72小时窗的补充优化，可早期捕捉病情变化以微调方案；72小时评估验证治疗有效性，二者形成“早期预警-中期验证”闭环，最大程度降低病情恶化风险。
小结
SP的精准诊疗是一项系统工程，需突破病原学诊断瓶颈、构建多维度评估体系、规范技术应用边界，以早期诊断驱动治疗优化，形成全流程闭环管理。徐思成教授提出的诊疗思路与实践路径，为临床破解SP高病死率难题提供了重要指引，未来需进一步推动诊疗技术标准化、多学科协作常态化，持续提升SP诊疗水平，为患者带来更多生存希望。
审校| 新疆医科大学第一附属医院徐思成教授
整理| 中国医学论坛报刘玉
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