一、基本病史资料

1、患者，男，64岁。

2、病史：2012-05出现咳嗽，2012-07胸部CT发现右上肺占位，支气管镜示右肺上叶支气管肿物，活检病理显示鳞癌。2012-8-10行右全肺切除术，术后病理显示：低分化鳞癌侵及气管外及肺膜，纵隔淋巴结转移（1/2），淋巴管、血管内未见癌栓。明确分期：右上肺鳞癌 术后 pT2aN2M0 ⅢA期，术后DP方案辅助化疗4周期，随后行局部放疗。

2018-1健身后右侧胸肋部疼痛，ECT：右侧第4、5、6后肋骨盐代谢异常旺盛灶，不除外骨转移瘤。肋骨成像：1、右侧第4-7肋骨局部骨质破坏、增生、硬化，请结合临床。2、右侧胸腔积液，胸膜肥厚。心包积液。联系ECT及CT室反复阅片后考虑病情复发：右侧第4-7肋骨转移。分别于2018-03-13、2018-4-10行GP方案化疗2周期。并自2018-03-15开始每月应用伊班膦酸钠抑制骨转移治疗。

3、既往癌痛治疗：芬必得0.3克，每日2次。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊右肺鳞癌5年余，右胸肋部疼痛1周。

2、疼痛评估：右侧胸肋部疼痛，范围为右侧第4至第7肋骨右侧锁骨中线至肩胛线，为持续性刺痛，无放射痛，活动时加重，评分5分，ECOG：2分，精神饮食可，睡眠差。根据ECT及肋骨成像考虑为骨转移导致癌性疼痛，根据疼痛性质，考虑为肋间神经受侵导致的神经病理性疼痛。

3、体格检查：右肺呼吸音消失，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛，脊柱活动无明显受限，椎体无叩击痛，椎旁无压痛。双下肢无水肿。

4、诊断：1、右肺上叶癌，鳞状细胞癌，右全肺切除术后，T2aN2M0 ⅢA期，全身化疗4周期后，局部放疗后，复发，多发肋骨转移；2、2型糖尿病。

三、癌痛规范化治疗

2018-03-05：入院时患者右胸肋部疼痛评分7分，给予盐酸羟考酮缓释片10毫克Q12h，24小时后滴定，评分7分，03-06，加量至20mg每12小时1次治疗，24小时后评分3分。同时予以通便胶囊。

2018-05-05：复查颈胸腹盆增强CT评价进展（右侧肋骨肿物较前增大）。此时右侧胸肋处疼痛评分7分，盐酸羟考酮缓释片加量至80毫克每12小时一次，评分2分。加用加巴喷丁胶囊后患者出现嗜睡，患者坚持拒绝服用加巴喷丁。考虑到患者右全肺术后，进入PD-1临床试验风险较高，不建议接受免疫治疗。

2018-05：经放疗科会诊给予局部放疗，放疗靶区为：GTV：右侧肋骨及周围软组织转移肿瘤。期间应用重组人血管内皮抑制素120mg微泵泵入（共计5天），患者疼痛评分1~2分（放疗前至放疗结束，患者口服盐酸羟考酮缓释片120毫克每12小时一次）。患者嗜睡，食欲差，有便秘，予以醋酸甲地孕酮片160mg qd。

2018-06：右背部疼痛评分7分，给予盐酸羟考酮缓释片240mg 每12小时1次镇痛治疗。2018-06-28复查颈胸腹盆增强CT ：与2018-5-3片比较：左肺小结节较前增大。评效进展：左肺转移。建议患者行二线化疗。

2018-7-7：患者行二线化疗多西他塞120mg D1+阿帕替尼 250mg/次 1次/日治疗。自化疗开始患者右侧胸肋部疼痛较前加重，评分8分，给予持续调整止痛治疗。2018-07-04开始，予以口服盐酸羟考酮缓释片480毫克/次，每12小时一次，评分4分，全天有爆发痛2次，评分4分，使用盐酸吗啡片解救，每次解救量为50毫克。2018-07-05，继续调整剂量为盐酸羟考酮缓释片520毫克/次，每12小时一次，评分4分。患者有恶心伴呕吐，便秘，继续予以醋酸甲地孕酮片+甲氧氯普胺+四磨汤。

2018-7-18：全脊柱MRI：1、椎体骨质增生、椎间盘变性。2、L2椎体结节病灶，颈椎及上段胸椎信号增高，建议随访。3、C5-T1椎间盘突出，L3/4、L4/5及L5/S1椎间盘膨出。至2018-7-20继续盐酸羟考酮缓释片520mg 每12小时1次镇痛治疗，评分3分。疼痛科会诊后2018-7-20行胸椎硬膜外镇痛泵导管埋置术并胸椎脊神经射频毁损术，接镇痛泵（0.1％罗哌卡因150ml）行连续硬膜外镇痛治疗。

2018-07-25复查胸部CT与2018-6-28片比较：左肺炎症较前加重，余未见明显变化。因患者出现严重肺部感染导致第2周期全身化疗延后，2018-8-15行二线化疗第2周期：多西他塞（多西他赛 120mg D1）联合阿帕替尼 500mg/次 1次/日治疗。2周期化疗结束后反复出现咳嗽咳痰，致化疗中断，患者目前放弃抗肿瘤治疗，口服盐酸羟考酮缓释片520毫克每12小时一次。

四、总结与讨论

病例小结：患者肺鳞癌右肺全切术后，辅助化疗后，辅助放疗后，5年后病情复发，出现预测第4-7肋骨转移，行一线GP方案化疗2周期，肋骨转移灶局部进展，遂转移灶局部放疗，放疗后患者胸肋部疼痛仍未得到良好控制，全脊柱核磁结果不能除外颈胸椎体转移，请疼痛科会诊后予以胸椎硬膜外镇痛泵导管埋置术并胸椎脊神经射频毁损术，术后疼痛进展程度稍有减慢，但整体上局部疼痛程度仍呈加重趋势，全程治疗中以减轻患者疼痛为主，予以使用盐酸羟考酮缓释片口服并滴定，疼痛控制尚可，因患者反复肺部感染，未能如期接受化疗，患者目前休养中，拒绝进一步全身化疗。

癌痛药物治疗方面讨论：

1、该患者整体疼痛控制欠佳，目前使用大剂量奥施康定止痛治疗，恶心呕吐便秘食欲不振等副作用较明显，使用对症副作用的药物可明显缓解。

2、患者疼痛性质为神经病理性疼痛，且全脊柱核磁结果尚不能完全除外颈胸椎体的转移，放化疗疗效欠佳，肿瘤控制不理想，疼痛控制的难度较大，目前评分3分，尚能保证患者相对满意的生活质量。

3、阿片类药物是治疗神经病理性疼痛的基本药物，指南建议联合抗惊厥药物及抗抑郁药物治疗神经病理性疼痛，患者口服加巴喷丁后出现嗜睡故强烈拒绝，对于抗抑郁药物患者因个人性格原因亦拒绝服用.在用药过程中，尤其对于大剂量的阿片类药物要严格遵守滴定原则加药。

4、在止痛治疗的过程中更应重视患者的心理疏导，必要时请心理科医生协助解决心理问题，以进一步提高患者的生活质量。