本文来自“血液透析并发症的处理”专题策划，由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士、蒋松医生组稿。

作者：厦门大学附属中山医院肾内科  关天俊

高钙血症的概述

高钙血症（hypercalcemia）是血液透析患者常见的电解质紊乱之一，轻者无症状，仅在常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。成人血清钙高于2.75 mmol/L即为高钙血症。原发性甲状旁腺功能亢进症（PTHT）和恶性肿瘤是高钙血症最常见的原因，占所有病例的90%以上。

高钙血症的临床症状和体征通常与病因无关，主要取决于高钙血症的水平和急、慢性程度。轻度高钙血症（血清钙2.75~3 mmol/L或11~12 mg/dl），临床可能无症状或诉非特异症状，如便秘、乏力和抑郁等；长期中度高钙血症（3~3.5 mmol/L或12~14 mg/dl）的患者可能耐受良好，但急剧升高至该浓度可能出现明显症状，包括烦渴、脱水、厌食、恶心、肌无力及意识改变；而重度高钙血症患者（血钙＞3.5 mmol/L或＞14 mg/dl）的这些症状常常加重，需要积极治疗。

高钙血症的并发症

1.胃肠道症状

高血钙可引起厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘等。便秘可能与平滑肌张力降低和/或自主神经功能异常有关。钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高钙血症者易发生消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管及钙激活胰腺内的胰蛋白酶原，刺激胰酶大量分泌，故可引发急性胰腺炎。

2.神经肌肉系统

轻者倦怠、情绪低落、乏力、淡漠、记忆力减退、注意力不集中；重者有头痛、嗜睡、幻觉、肌无力、腱反射减弱、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。

3.骨骼系统症状

骨骼受累的主要表现为早期广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛，绝大多数有骨密度降低。长期高钙血症易发生病理性骨折、骨骼畸形，如胸廓塌陷变窄、四肢弯曲及椎体压缩变形等。过高的甲状旁腺激素（PTH）水平会引起纤维囊性骨炎，远端指骨骨膜下吸收等。

4.心血管系统

急性高钙血症可直接缩短心肌动作电位，引起各种心律失常。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变。长期高钙血症，导致钙沉积于心脏瓣膜、冠状动脉及心肌纤维，以及血压升高和心肌病，增加心血管事件。

5.泌尿系统症状

患者常有烦渴、多饮和多尿，但长期血透患者，由于尿量很少，因此多尿症状常不明显。由于摄入不足、严重呕吐等因素可致脱水。此外，长期高钙血症可导致肾钙盐沉着而发生泌尿系结石、肾钙化，从而加速肾功能的恶化。

诊疗思路

高钙血症的诊断需多次重复测定血钙，以排除实验室误差及血浆蛋白升高对钙测定值的影响。

高钙血症一经确立， 应进行病因诊断。仔细询问病史， 包括临床表现和用药史等。由于甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是高钙血症最常见的原因之一，需在血钙测定同时测定全段PTH。若血PTH升高或正常，应考虑原发性或三发性PHPT；如果PTH测定值低，则需仔细筛查恶性肿瘤，如无肿瘤依据，则应考虑是否是结节病、内分泌疾病等其它少见原因。

处理方法及经验

高钙血症的治疗原则是控制原发病，立即停止使用导致高钙血症的药物，制动患者尽可能增加负重锻炼等。

对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度高血钙、无临床症状的患者应及时查明原因，一般不需立即治疗；对有症状、体征的中度高血钙患者，需立即进行治疗。

在血钙＞3.5 mmol/L时，无论临床症状轻与重，均需立即采取有效措施纠正高钙血症。主要措施如下。

1.扩容、促进尿钙排泄

以200-300 mL/h速度静脉输注生理盐水补液扩容，可使血钙降低0.25~0.75mmol/L。补充生理盐水一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。但老年患者及心功能不全及血透的患者使用时要特别慎重。如果血透患者还有尿液，可予以静脉注射呋塞米，促进尿钙排泄。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌。

2.抑制骨吸收

静脉使用双膦酸盐是治疗高钙血症最有效的方法。高钙血症一经明确，必须尽早开始使用，因为双膦酸盐起效需2~4 d，达到最大效果需4~7 d，约60%~70%患者血钙能降至正常水平，效果可持续1~4周。推荐使用唑来膦酸4 mg，静脉输注15分钟。

降钙素可加强抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。使用降钙素2~6h内血钙可平均下降0.5mmol/L。由于单用降钙素效果不如双膦酸盐显著，因此配合双膦酸盐治疗，能够迅速和大幅度地降低血钙水平，且效果持久。常用鲑鱼降钙素2~8U/kg，皮下或肌肉注射，每6~12小时重复注射。降钙素的使用非常安全，少数患者仅有暂时性的轻度恶心、腹痛、肌痛及面色潮红。

3.糖皮质激素

通常用于治疗血液系统肿瘤，如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高血钙，也用于维生素D和A中毒或肉芽肿病导致的血钙升高。

4.血液透析

使用低钙或无钙透析液进行血液透析，可迅速降低血钙水平。

治疗高钙血症最根本的方法是去除病因。高钙危象纠正后，要针对病因进行治疗，并防止高钙血症危象的再发。甲旁亢的患者定位诊断后，行手术治疗。肿瘤相关性高钙应根据肿瘤的具体情况选择手术、放疗、化疗等。内分泌疾病等相关的高钙，在行相应治疗后可自行缓解。

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