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摘 要
药物性肝损伤(DILI)是指由药物或其代谢产物引起的肝脏损害[1]。由于致损药物种类的复杂性、人群异质性以及缺乏特异性诊断生物标志物和有效干预措施,使得DILI的治疗面临一定挑战性。本文主要是概述DILI的治疗原则,并提供一些常用的治疗药物信息汇总,方便临床用药参考。
一、DILI的治疗目标
最新的《中国药物性肝损伤诊治指南(2023年版)》[1],其中指出DILI的治疗目标主要包括3点:
1、促进肝损伤尽早恢复:
一旦发现药物性肝损伤,立即停用导致肝损伤的药物是至关重要的,也是DILI的最基本治疗原则。此外,及时采取有效的治疗措施,如给予抗炎、保肝等药物,可以帮助促进肝损伤的尽早恢复。
2、防止肝损伤的重症化或慢性化,最终降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险:
对于严重的或持续性的肝损伤,及时采取有效的治疗措施可以防止其发展为慢性肝炎或肝硬化。例如,使用糖皮质激素等药物治疗伴随自身免疫性肝炎的DILI,可以减轻炎症反应,防止病情恶化。
3、减少DILI事件对原发疾病治疗的影响:
在某些情况下,DILI可能影响患者的原发病治疗。例如,抗结核药物引起的肝损伤可能会影响肺结核的治疗效果。因此,及时治疗肝损伤,改善肝功能,可以减少药物性肝损伤对原发疾病治疗的影响。
二、DILI治疗常用的药物汇总
除了及时停用可疑肝损伤药物,尽量避免再次使用可疑或同类药物外,还可以结合目前循证医学证据,合理选择治疗药物。现将DILI治疗中常常涉及的药物整理如下[1-2]:
其他药物:除了上述比较常用的药物外,临床可以根据患者的具体情况酌情使用多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、左旋肉碱和谷胱甘肽等。
三、特殊类型DILI的治疗小贴士
1、鹅膏毒素引起的DILI—— 水飞蓟素(宾)类[3]
多项临床研究证实水飞蓟素(宾)类能够有效治疗鹅膏毒素中毒所致肝损伤。一项收集20年2000例毒蕈导致肝损伤患者的回顾性研究发现,应用水飞蓟素(宾)类的病死率为5.8%,而未使用水飞蓟素(宾)类的病死率高达14.1%[4]。此外,还有临床研究证实水飞蓟素(宾)类治疗毒蕈中毒时安全性良好,可用于中位数年龄为5岁的儿童患者[5]。
2、胆汁淤积型DILI——熊去氧胆酸/S-腺苷蛋氨酸[1]:胆汁淤积型DILI患者,尤其是严重或恢复缓慢的胆汁淤积型或混合型DILI患者中可使用熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸,用以降低ALP水平。
3、对乙酰氨基酚(APAP)引起的固有型DILI——N-乙酰半胱氨酸(NAC)[1]:NAC是被FDA批准用来治疗APAP引起的固有型DILI的唯一解毒药物。
4、急性DILI——异甘草酸镁[1]:异甘草酸镁是目前唯一具有急性DILI适应证的药物。
5、DRESS综合征、DI-ALH、ICIs肝毒性——糖皮质激素[1]:对于伴随超敏或自身免疫征象的免疫介导的DILI是糖皮质激素应用的指征,如DRESS综合征、DI-ALH、ICIs肝毒性。
总 结
药物性肝损伤(DILI)是临床常见的肝损伤之一,临床医生需要根据患者的病史、病情和药物适应证等综合判断,选择合适的保肝药物。虽然保肝药物不良反应轻微,但不推荐预防性使用和长期使用保肝药。不推荐联合应用2种以上的保肝药,以避免加重肝脏负担。
参考文献:
[1]中国医药生物技术协会药物性肝损伤防治技术专业委员会, 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 中国药物性肝损伤诊治指南(2023 年版)[J]. 中华肝脏病杂志,2023,31(4):355-384.
[2]药品说明书.
[3]水飞蓟制剂肝病临床应用专家委员会. 水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识 [J]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版),2016,10(5):517-521.
[4]Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soulé J, et al. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis[J]. J Toxicol Clin Toxicol,2002,40(6):715-757.
[5]Grabhorn E, Nielsen D, Hillebrand G, et al. Successful outcome of severe Amanita phalloides poisoning in children[J]. Pediatr Transplant,2013,17(6):550-555.
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