壹生资讯-把握手中柳叶刀，于无声处听惊雷——1例直肠巨大帽状息肉治疗分享

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

把握手中柳叶刀，于无声处听惊雷——1例直肠巨大帽状息肉治疗分享

2025-12-21作者：壹生外科学院病例

video

现病史

30岁青年男性，主诉反复便中带鲜红血五月余。

查体：肛门直肠指检视诊未见异常。于距离肛门约4cm处可触及环周直肠质韧、菜花样肿物下缘，手指可通过肿物中心，上缘未能触及，所及直肠黏膜均可触及环周肿物，伴轻度触痛，活动性一般，指检完毕，指套少量鲜红血染。

血常规提示小细胞低色素性贫血，与慢性失血主诉吻合。肝肾功能无特殊，仅尿酸增高。

图片 1.png

影像学检查

外院：

①肠镜：距离肛门4-9cm直肠全周菜花样肿物，考虑直肠癌可能，病理活检提示炎性肉芽组织。

②超声肠镜：评估uT1N0，穿刺活检未见癌。

③胸部+腹部CT、盆腔MRI：提示早期直肠癌可能（cT1N0M10），MRF（-），EMVI (-)。

本院：

①肠镜：距离肛门4-9cm直肠环周肿物，呈菜花样，质脆，表面较多分泌物。

图片 2.png

②直肠彩超：病变局限于黏膜和黏膜下层，固有肌层连续。

图片 3.png

③盆腔MRI：肿物体积大，无区域淋巴结肿大，病变局限于黏膜和黏膜下层，浆膜层与固有肌层完整，不符合恶性肿瘤特点，诊断意见为孤立性直肠溃疡综合征。

图片 4.png

④病理检查：仅见炎性肉芽组织，未发现恶性证据。

图片 5.png

诊疗过程

（1）病例讨论

初步病例讨论聚焦于疾病的良恶性判断以及进一步检查与治疗方案的选择，进一步检查讨论是否需再次或多次病理活检，或进行PET/CT检查，最终认为PET/CT不能提供明确的定性诊断，故未实施。

治疗方案讨论主要围绕三大方向展开，

①局部切除：该方案是患者的意愿，但局部切除手术难度大，术后直肠狭窄可能性高；

②直肠癌根治术：此时并无病理依据，中低位直肠癌手术存在并发症风险，患者不接受。患者在外院也曾经历MDT讨论，建议按直肠癌根治术手术，提及手术并发症及可能需做造口后，患者因未婚未育，担心对性功能有影响而拒绝；

③直肠区段切除：考虑到患者无恶性肿瘤证据但有便血情况，探讨能否做直肠区段切除改善便血。此方案看似稳妥，但如果证实为肿瘤，追加手术困难且违反肿瘤完整性切除原则，影响肿瘤学治疗效果，还涉及医疗伦理等问题。

（2）首次治疗

2019年5月6日腰硬联合麻醉下行经肛门局部切除活检，病理诊断考虑符合绒毛状息肉改变。

图片 6.png

2019年5月8日给予口服美沙拉嗪治疗，两天后便血好转，患者出院随访。

（3）第二次入院治疗

2019年6月4日患者便血病情无缓解，再次回到门诊。患者入院后表达了希望经肛门、经内镜ESD分次切除息肉的意愿，不同意手术。再次病理活检报告符合黏膜脱垂的病理改变。

图片 7.png

（4）MDT讨论

病理科确认诊断为黏膜下病变非肿瘤，放射科认为不符合恶性肿瘤特点，内镜中心认为不符合内镜切除指征建议手术，消化内科建议手术不支持内科治疗，汪建平教授鼓励在充分沟通且患者同意的情况下，尝试内科治疗。

（5）按照循证医学依据治疗

为患者完善胃镜检查及HP筛查，发现HP阳性但胃内无息肉。采用四联疗法根除HP，选择艾司奥美拉唑，两周疗程，之后让患者每两周门诊复诊一次。单独根除HP后，患者便血症状明显减轻，排便次数和黏液减少，直肠指检肿物质地变软，黏液变少。随后，继续按照循证医学证据，口服甲硝唑片，并用倍他米松保留灌肠。灌肠时，根据患者憋便测试确定的剂量，用细吸痰管伸到肿物上方，兑20ml生理盐水。