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缺血性卒中血压管理流程如下图所示（图1）。
图1 急性缺血性卒中的血压管理
推荐意见：
1.急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压（Ⅰ类推荐，A级证据）。急性缺血性卒中后24 h内因紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐、尿潴留等原因导致的血压升高，立刻去除诱因（Ⅰ类推荐，B级证据）。
2. 对于未接受静脉溶栓治疗或血管内治疗且没有合并症，需要紧急降压治疗的患者：
①如血压≥220/120 mmHg，在最初的24 h内将血压降低15%可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
②如血压<220/120 mmHg，在最初的48～72 h内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或重度残疾无效（Ⅱb类推荐，A级证据）。
3. 对于接受静脉溶栓治疗的患者，应当在溶栓前、治疗期间和治疗后24 h内使收缩压<180 mmHg，舒张压<105 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。
4. 对于接受血管内治疗的患者，手术前、术中保持血压≤180/105 mmHg可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。在血管内治疗术后，应根据患者的血管再通状态对血压进行管理（Ⅱb类推荐，B级证据）。
①对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压＜140 mmHg可能是合理的，但具体的血压控制目标须参照患者的基线血压制订（Ⅱ类推荐，B级证据）。
②对于术后血管未完全再通的患者，不建议将血压控制至较低水平（Ⅱa类推荐，B级证据）。
5. 缺血性卒中后病情稳定或72 h后，若收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，无禁忌证者，可于发病数天后恢复使用发病前的降压药物或开始启动降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
6. 对于病情稳定或发病3～5 d后，由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中，如患者能耐受，推荐收缩压降至＜140 mmHg，舒张压降至＜90 mmHg（Ⅱa类推荐，B级证据）；由小血管病导致的皮质下小梗死，如患者能耐受，推荐收缩压降至＜130 mmHg，舒张压降至＜80 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。
7. 对于病情稳定或发病3～5 d后低血流动力学原因导致的卒中患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（Ⅲ类推荐，C级证据）。
1.再灌注治疗患者的血压管理（表1、表2）
表1 再灌注治疗缺血性卒中患者的静脉降压药物选择
表2 机械取栓治疗患者静脉使用乌拉地尔的方法及注意事项
2.未再灌注治疗患者的血压管理（表3）
表3 未再灌注治疗急性缺血性卒中患者的静脉降压药物选择
对于急性缺血性卒中病情稳定或发病72 h后的血压管理，首先推荐静脉用药，待控制至目标血压后，无禁忌证者可恢复使用发病前的降压药物或开始启动口服降压治疗。可考虑单独或联合使用苯磺酸氨氯地平、培哚普利、厄贝沙坦或沙库巴曲缬沙坦，建议从小剂量开始，逐步加量，长期维持使血压达标。需要强调的是，应根据急性缺血性卒中患者的个体情况恰当地选择降压药物。
推荐意见：
1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后若收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
2. 既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；对于血压<140/90 mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确（Ⅱa类推荐，B级证据）。
3. 对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至＜130 mmHg，舒张压降至＜80 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。
4. 对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或TIA，如患者能耐受，推荐收缩压降至＜140 mmHg，舒张压降至＜90 mmHg（Ⅱ类推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（Ⅲ类推荐，C级证据）。
5. 降压的幅度比降压药的种类对降低卒中风险更重要。降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况3方面的因素（Ⅱa类推荐，B 级证据）。
推荐意见：
1.推荐进行卒中发病的心血管疾病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（Ⅰ类推荐，A级证据）。
2. 对正常血压高值者（收缩压120～139 mmHg或舒张压80～89 mmHg），应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ类推荐，A级证据）；对伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或CKD者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
3. 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，提倡减少盐摄入量（每日盐摄入量＜6 g），3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
4. 降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90 mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据）；伴糖尿病或有蛋白尿的肾病的高血压患者应进一步将血压降低至130/80 mmHg（Ⅱa类推荐，B级证据）。65～79岁老年患者可根据具体情况，将血压降至<150/90 mmHg，如能耐受，还应进一步降低至<140/90 mmHg（Ⅱ类推荐，B级证据）；≥80岁的老年患者血压一般降至<150/90 mmHg（Ⅱa类推荐，B级证据）。
5. 若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
来源：神经时讯
编审：中国老年医学学会脑血管病分会
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