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今日病例|奴卡菌的特点与治疗

2021-09-01作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

案例分析

患者基本情况：

男性，58岁，既往类风湿关节炎2年（服用糖皮质激素2年），因“反复发热、咳嗽、咳痰、胸闷及胸痛1月余，伴双下肢疼痛2周”入院。入院诊断：1、肺部感染？2、皮肤软组织感染？

住院经过：

入院初始抗感染方案为：左氧氟沙星 0.5g 静脉滴注 q.d.。

入院第12天双下肢清创+负压封闭引流（VSD）术，入院第13天脓液革兰染色见：丝状细菌，直角分枝，疑似奴卡菌。治疗加用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）片 400 mg/80 mg po q12h.。

入院第14天痰查奴卡菌弱抗酸染色阳性。

入院第15天脓液培养：豚鼠耳炎诺卡菌。目前患者仍间断发热，停用左氧氟沙星改为亚胺培南西司他丁0.5g 静脉滴注 q6h.；SMZ/TMP片 400 mg/80 mg po q12h.改为800 mg/160 mg po q12h.。

入院第16天患者诉时有眼花，视物模糊。CT示左侧枕顶叶皮层区占位，结合病史考虑脑脓肿可能性大。加用利奈唑胺0.6g 静脉滴注 q12h.。

入院第29天患者体温正常，精神状态可，双下肢引流管拔除。

出院诊断：

1、肺奴卡菌病；2、皮肤奴卡菌病；3、脑奴卡菌病。

出院带药：

SMZ/TMP片800 mg/160 mg po b.i.d.+利奈唑胺0.6g po qd。

那我们来认识下奴卡菌引起的感染

奴卡菌病(Nocardiosis)

奴卡菌（又称诺卡菌）属引起的局限或播散性脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多见。奴卡菌病在全球各地均有散发，以成人较儿童多见，男性居多；无季节性。另外，临床表现无特异性，病死率和复发率较高。

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生物学特性

1、广泛分布于土壤、腐烂的植物、粉尘及水中；

2、需氧、革兰阳性杆菌，隶属于放线菌目、棒杆菌亚目、诺卡菌科；

3、外形类似放线菌，菌丝纤细可分枝；

4、部分抗酸染色弱抗酸性（注意和结核相鉴别）；

5、繁殖速度慢，需时2 d至数周（在特殊培养基）；

6、为条件致病菌（不是人体正常菌群），一般不呈内源性感染（痰培养阳性结果意义很大）。

感染部位及主要致病类型

1、肺奴卡菌最为常见(约75%)；

2、肺外奴卡菌：神经感染（最常见，通常为脑脓肿）、蜂窝组织炎、足菌肿、角膜炎等；

3、主要致病菌有星状奴卡菌（占80%以上）、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌等。

感染危险因素

1、通常见于免疫抑制及有基础肺疾病的患者（多见于器官移植、艾滋病、应用激素、恶性肿瘤化疗；肺部基础疾病：肺囊性纤维化、支气管扩张、慢阻肺）；

2、少数有免疫正常患者（约2.9%）。

药物治疗

1、主要奴卡菌药敏特点（见表1）

表1 主要奴卡菌药敏实验

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a +为有效；-为微弱有效或无效；+/–为可能有效，但通常耐药；空白为药敏结果变化或数据不充分。

b 米诺环素、莫西沙星和替加环素对诺卡菌属的某些种属有效。

c 是一类细菌复合群，是引起临床感染的主要致病菌。

d 除非进行额外的检测，一些实验室可能将盖尔森基兴奴卡菌报告为星状奴卡菌。

e 通常对阿米卡星敏感，对其他氨基糖苷类抗生素耐药。

f 通常对阿米卡星和其他氨基糖苷类药物耐药。

2、首选治疗与有效的药物

首选：SMZ/TMP 15 mg/（kg·d）（以SMZ计算）分2~4次静脉注射给药或口服，随后减量为10mg/（kg·d）；
有效：上述表格药物为有效的药物，其中利奈唑胺几乎对所有奴卡菌有效，有学者认为其适用于重症感染、播散性奴卡菌病及磺胺类药物过敏者。

3、联合治疗方案（治疗奴卡菌病多主张联合用药）

二联方案：

SMZ/TMP+亚胺培南/表1推荐其他任意1种有效药物；
阿米卡星+亚胺培南/头孢曲松/头孢噻肟/SMZ/TMP等。

三联方案：

阿米卡星+SMZ/TMP+亚胺培南/头孢曲松等（常用于中枢神经系统损害及肺外播散性疾病的治疗）。

4、疗程（见表2）

表2 奴卡菌病治疗疗程

感染类型		疗程
肺或播散型	免疫功能正常者	6~12个月
	免疫功能缺陷者	12个月
	中枢神经系统感染者	12个月
蜂窝织炎、皮肤淋巴结病		2个月
骨感染、关节炎、喉炎、鼻窦炎		4个月
足分枝菌病		临床治愈后6~12个月
角膜炎		局部：直至症状缓解
		播散型：症状缓解后2~4个月

最后做一个小结：

奴卡菌为条件致病菌，免疫抑制缺陷的患者多见；

奴卡菌治疗首选为磺胺甲噁唑/甲氧苄啶；

利奈唑胺是临床治疗奴卡菌的有效选择之一；

奴卡菌病治疗疗程较长。

来源：昆华药师作者云南省第一人民医院杨雪婷

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