俞云松教授首先谈到，无论从全国细菌耐药监测网（CARSS）来看（图1），还是从中国细菌耐药监测网（CHINET）数据来看（图2），铜绿假单胞菌（PA）在所有分离到的病原体中占8%左右，且在革兰阴性菌中仅次于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌排在第3位。

图1全国细菌耐药监测网（CARSS）数据

图2 中国细菌耐药监测网（CHINET）数据

PA广泛存在于潮湿的环境中，是临床常见的致病菌，也是碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）重要组成之一。PA感染率南方略高于北方，尤其是重症监护病房（ICU）水槽的存在，对其感染起到了重要的作用。

对2015年全球54个国家222家医院的3193例成年社区获得性肺炎（CAP）患者进行的呼吸道病原体分析显示，CAP患者呼吸道PA检出率为4.2%，占所有检出菌的11.3%。

对2009—2018年中国单中心3817例次住院慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者进行分析显示，国内住院AECOPD患者痰培养阳性率为38.6%，检出菌中PA占比约为15%~20%，频繁发作AECOPD患者痰培养PA阳性率更高（图3）。

 图3 国内住院AECOPD患者痰培养主要细菌分布

对2007—2016年国内15家教学医院的2827例成年医院获得性肺炎（HAP）患者的病原体进行分析显示，国内HAP患者中PA检出率近20%，仅次于鲍曼不动杆菌居第2位，且碳青霉烯耐药率接近40%。

血流感染（BSI）方面，对1997—2016年全球45个国家200余家医疗中心的264901起BSI的病原体进行分析显示，近20年来，BSI患者PA分离率变化不大，整体维持在5%左右。但在血液恶性肿瘤患者中，PA-BSI已成为重要威胁，研究显示，多重耐药（MDR）-PA病死率可高达30%。

尿路感染（UTI）方面，全球数个多中心流调显示，UTI中PA分离率波动于6.9%~12.0%。多次抗生素暴露后，PA分离率明显上升。导管相关UTI中，PA分离率进一步升高。

总体而言，PA在全身各系统均可发生感染（图4），病死率与感染部位和机体免疫状态有关。

图4  PA在全身各系统均可发生感染

关于PA耐药情况，俞云松教授介绍，全球碳青霉烯耐药PA（CRPA）检出率有一定地域区别，但总体处于较高水平，为15%~20%左右。CARSS数据显示，我国PA碳青霉烯耐药率从2014年的25.6%降至2020年的18.3%，似有所下降；但从CHINET数据来看，从2020年到2021年上半年，我国CRPA检出率又有所回升。

俞云松教授谈到，PA耐药机制非常复杂，为多种耐药机制共同导致，且国内国外PA的耐药机制存在一定差异。尤其就碳青霉烯酶类型而言，金属酶是全球PA主流碳青霉烯酶类型，而国内调查显示，国内PA金属酶占碳青霉烯酶的比例不超过10%。目前，我国产A类/D类碳青霉烯酶相关报道逐渐增多，尤其KPC-PA迅速播散，在华东地区占比极大，已出现多拷贝KPC介导的头孢他啶阿维巴坦（CAZ/AVI）耐药。

致病性方面，俞云松教授指出，PA的致病性相对较低，多种毒力因子在PA感染的各个阶段发挥作用，尤其Ⅲ型分泌系统效应蛋白与临床结局具有明确相关性。

俞云松教授介绍，经典全球PA高危克隆包括ST235、ST111和ST175，其他流行PA高危克隆还有ST357、ST446、ST244和ST823。国内来看，新近流行的耐药克隆为ST463。

对于MDR/XDR PA 感染，俞云松教授指出，根据耐药机制不同，建议治疗方案有所区别。国内目前可用的药物包括多黏菌素、头孢他啶阿维巴坦、氨曲南和阿米卡星等。

2020年美国感染病学会（IDSA）明确了难治性耐药（DTR）PA的概念，即同时对哌拉西林他唑巴坦（PTZ）、CAZ、FEP、ATM、美罗培南（MEM）、IMI、CIP、LEV耐药的PA菌株。对于DTR PA 感染，根据感染部位不同，IDSA推荐治疗方案也有所区别。

俞云松教授谈到，头孢他啶阿维巴坦（CAZ/AVI）是国内唯一已上市的新型β内酰胺类抗菌药，其批准的适应证包括：复杂性腹腔内感染，HAP和呼吸机相关性肺炎，以及在治疗方案有限的成人患者中由对其敏感的革兰阴性菌（肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌）引起的感染。从全球范围来看，头孢他啶及头孢他啶阿维巴坦都具有相对好的敏感性，我国胡付品教授的研究结果显示，我国CRPA对头孢他啶阿维巴坦的敏感率为85%~86%。目前，有关CAZ/AVI治疗PA感染的临床数据较少，各国临床研究结果存在一定差异。

Ceftolozane/tazobactam（TOL/TZ）体外抗PA活性明显优于MEM及PTZ，与CAZ/AVI 相当。从真实世界研究来看，TOL/TZ 治疗PA的临床成功率和微生物成功率均＞70%。

Imipenem/relebactam（IMI/REL）在体外研究中表现出了良好的抗PA活性，其抗PA活性与阿米卡星相似，略差于多黏菌素，对亚胺培南不敏感的PA，也有70%左右的敏感率。在2期及3期临床研究中，IMI/REL对cIAI 、cUTI 、HABP、VABP患者显示出良好疗效。

头孢地尔是首个铁载体头孢菌素，依靠铁转运系统进入细菌周质，体外抗PA活性与多黏菌素相似。目前头孢地尔已进行一项2期、两项3期临床试验，从现有结果来看，病原清除率和临床治愈率均较好。

Cefepime/zidebactam（FEP/ZID）具有出色的体外抗PA活性，但目前尚未开展2期临床试验。

Plazomicin是基于传统氨基糖苷类抗生素，修饰关键结构获得，体外具有很好的抗菌活性。

最后，俞云松教授总结道，PA在检出的革兰阴性菌中一直排在第三位，其毒力和耐药性不断增强，流行克隆不断增加，尤其是我国新近出现的ST463，新抗菌药物有一定疗效，但仍有待更多临床研究证实。

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