近年来，炎性肠病（IBD）在我国的发病率呈逐年上升趋势，然而对于IBD的诊治，临床医师仍有许多困惑。无论是溃疡性结肠炎（UC）还是克罗恩病（CD），从诊断和鉴别诊断到如何维持长期缓解以及维持治疗的药物选择、剂量、疗程和安全性，诸多疑虑有待进一步深入探讨和交流。本栏目通过对一些典型病例的诊断过程分析和有代表性的疑难病例的讨论分析，为临床医师搭建一个平台，以期提高IBD的诊疗水平。

作者：北京大学第一医院消化内科  田雨  李俊霞  王化虹   刘新光

患者急诊入院情况

主诉 患者女性，28岁，因“腹泻、血便20天，发热10天”入院。

现病史 患者于2008年5月无明显诱因腹泻2~3 次/日，逐渐增至每日10次以上，粪便为黑色糊样，肉眼可见脓血，每次约为100 g，同时伴有脐周绞痛，有“腹痛-腹泻-腹痛缓解”的特点。当地医院诊断为细菌性痢疾，给予抗生素治疗2 周，腹泻症状无好转。治疗第2周始出现发热，最高体温达39.4 ℃，不伴咳嗽、咽痛、尿急、尿频、尿痛症状。当地医院行结肠镜检查，考虑溃疡性结肠炎（重症），给予氢化可的松（200 mg，bid，静脉输注）及药物保留灌肠治疗，患者症状仍无改善，最高体温40 ℃，急诊转入我院。

既往史 8 岁时患肺结核，自述痊愈，具体治疗方案不清。1年前因偶有粪便带血，当地医院考虑为“痔”。否认其他病史。

个人史 已婚未育，无不良嗜好，无药物过敏史。患者近1年为减肥，自行控制饮食，体重下降10 kg，发病前体重不足45 kg。

入院查体 患者意识淡漠，口唇干燥，眼球下陷，排鲜红色水样便，约每2小时1次，每次100~200 ml。血压80/50 mmHg，脉搏94 次/分，体温37.3 ℃。实验室检查血白细胞（WBC）8.6×109 /L，血红蛋白（Hb）113 g/L，血小板（PLT）406×109/L，血钾2.53 mmol/L，血钠134 mmol/L。丙氨酸氨基转移酶（ALT）11 U/L，肌酐（Cr）48 μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）125 U/L。

入院处理及诊断 立即快速补液，纠正水电解质失衡，同时静脉给予氢化可的松200 mg、左氧氟沙星200 mg、甲硝唑500 mg，并收入院治疗。初步诊断为，腹泻血便待查、休克、低钾血症。

第一次查房分析：加强对症支持治疗，尽快完善病原学检查

难点一：

患者应用激素效果并不理想，腹泻的原因究竟是什么？

观点一：

患者外院应用大量激素治疗后效果仍不甚理想，因此查找病因及对症治疗是当前的首要任务。然而，患者整体状况尚不允许进行结肠镜检查，这增添了鉴别感染性腹泻与非感染性腹泻的难度。

综上，临床医生应先针对病情，加强支持治疗并调整激素用量，待患者全身状况允许后再行结肠镜检查。

患者为青年女性，急性起病，疾病进展迅速，转诊时已出现较严重的水电解质紊乱和休克。该病情与患者摄入量少、发热脱水、转诊途中补液量不足、大剂量应用激素近两周和转诊期间骤然停用糖皮质激素有关。急诊给予扩容、纠正电解质紊乱和激素治疗均十分正确。

患者腹泻原因分析 对于严重腹泻、黏液血便伴发热的患者，首先应考虑感染性腹泻。该患者在外院接受抗菌药物治疗后，症状不但没有好转反而继续进展（出现高热），这提示，即便患者为感染性腹泻，也非常见致病细菌感染，应考虑阿米巴痢疾、难辨梭菌感染、肠伤寒的可能性。

另外，非感染性腹泻（如炎症性肠病、肠淋巴瘤、缺血性肠病、肠结核等）也应纳入鉴别诊断。主管医生应适时复查结肠镜，以进一步明确病因。

外院激素用药方案分析 患者在外院接受激素治疗方案为氢化可的松200 mg，bid，静脉输注，治疗剂量属于超出足量范围，可认为是大剂量冲击治疗，且不存在口服吸收不良、抗炎作用时间较短等问题。

入院初步推断及处理 通过对患者病史及治疗的分析，可有以下推断：① 此时患者腹泻、血便伴发热不是普通细菌感染所致；② 院外激素治疗效果不佳；③患者病情危重，须立即给予治疗；④ 患者入院前治疗不规范，低钾血症和休克与病情进展、大量使用激素以及转诊期间突然停药有关。

因此，我们给予初步处理为：① 抗休克治疗，纠正水电解质失衡状态；② 加强支持治疗；③ 静脉给予氢化可的松200 mg/d；④ 尽快完善病原学检查；⑤再次行结肠镜检查。

入院后处理及检查

处理入院后的前3天，给予患者每日输注新鲜血浆200~400 ml，氢化可的松100 mg，q12h，同时积极补液、纠正水电解质失衡。患者血压升至90/60 mmHg，但每日仍间断高热，最高体温达到40 ℃，每2小时排1次血水便，便前伴明显腹痛、乏力。

辅助检查 结果胸部X线检查示，双上肺陈旧钙化。实验室检查：血沉（ESR）60 mm/h，C 反应蛋白（CRP）101 mg/L。白蛋白（ALB）24.5 g/L，前白蛋白（PA）12.9 mg/L。癌胚抗原（CEA）、抗核抗体（ANA）谱、肥达反应和外斐试验均为阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性。粪便难辨梭菌毒素A 检测、粪便培养、粪便阿米巴滋养体和结核分枝杆菌检测均为阴性，血清结核抗体检测为阴性。

腹部B超检查显示，全结肠壁呈增厚性病变，回盲部肠壁厚1.2 cm，横结肠肠壁厚0.99 cm，降解肠肠壁厚0.8 cm，黏膜回声增强。肝胆胰脾肾未见异常，未探查到腹水及肿大的腹腔淋巴结

第二次查房分析：患者或为非感染性腹泻

难点二

面对多种病因，应如何进行腹泻鉴别诊断？

观点二

多项感染性相关检查均提示，患者感染性腹泻可能性小，须进一步鉴别非感染性腹泻疾病的病因，如炎性肠病（IBD）、肠淋巴瘤、肠白塞病。由于黏膜病理检查对排除肠淋巴瘤等疾病至关重要，故应及时复查结肠镜。

由于患者血浆白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）水平较低，营养状态差，血沉（ESR）和C 反应蛋白（CRP）明显升高，感染性腹泻相关的检查均无阳性发现，故临床医生将视线转移至非感染性腹泻的鉴别诊断。

是否为UC 如果该患者为溃疡性结肠炎（UC），结合其病情进展迅速、激素治疗效果不佳的特点，我们认为，其处于重度活动期且存在激素抵抗，治疗难度较大。B超检查提示，炎症病变主要累及右半结肠，这与UC病变分布特点并不一致。

是否为CD 克罗恩病（CD）作为IBD 的一种类型，多为回肠末端和盲肠受累，也可表现为单纯结肠受累。当足量激素治疗后仍有腹痛高热时，应考虑慢性肠穿孔。由于该患者B超未发现肠管粘连或慢性穿孔征象，故CD可能性不大。

是否为肠道淋巴瘤 患者为青年且起病急骤，迅速恶化，激素治疗效果不佳，应考虑恶性程度较高的肠淋巴瘤，如肠T 细胞淋巴瘤。

是否为自身免疫性疾病的肠道受累 血管炎导致的肠道缺血和坏死也是少见病因之一，患者虽为青年女性，但抗核抗体（ANA）谱阴性，故该诊断可能性不大。

是否为肠白塞病 肠白塞是主要累及右半结肠的自身免疫性疾病。该患者无口腔溃疡，也无其他脏器受累的表现，故肠白塞病可能性不大。

是否为结核复发 由于该患者有结核病史，腹泻症状发作前体重下降明显和营养状况不佳均为结核复发的高危因素，并且入院前接受大剂量激素冲击治疗，因此须注意结核复发甚至播散的可能。

结肠镜检查结果

结肠镜检查发现，直肠与乙状结肠黏膜明显水肿，形成广泛而不规则的深溃疡（图1）。

图1 患者首次入院，结肠镜检查提示直肠与乙状结肠黏膜明显水肿，可见广泛而不规则的深溃疡

病理组织学检查提示黏膜内大量浆细胞、淋巴细胞浸润，可见长溃疡，未见肉芽肿及肿瘤形态。

值得注意的是，该患者因一般情况较差，故临床医生在采取内镜检查前，应加强营养支持治疗，并且在肠道准备时切忌口服泻剂和使用M 受体拮抗剂。

此外，在内镜检查过程中，医生不必过分强调完成全结肠检查，只要见到肠道典型病变，达到活检要求即可。

第三次查房分析：溃疡性结肠炎诊断之争

难点三：

对于两种诊断意见，主管医生应如何制订治疗方案？

观点三：

患者病情危重，不容等待，应立即更换激素种类、采用四联抗结核治疗和加强营养支持治疗。根据今后随访结果再明确最终诊断。

综合患者临床表现，可得出以下诊断思路：①病理结果不支持肠道淋巴瘤诊断；② 内镜下病变特征与CD节段分布的跳跃性纵行溃疡不符；③ 不具有肠白塞病的诊断条件；④内镜检查未看到盲肠和末端回肠。然而，对于患者的主要诊断和问题症结，医生中出现了两种迥然不同的意见。

意见1：UC为主要诊断 部分医生认为，患者诊断为重症UC，尽管外院激素使用剂量很大，但因治疗时间不够、所选激素类型抗炎效果不强或伴发肠道机会致病菌感染等因素，导致氢化可的松疗效不佳。

因此，处理上应当继续给予足量激素治疗，但须改换激素种类，并采用针对肠道革兰阴性菌的抗菌药物以及加用两联（异烟肼、乙胺丁醇）抗结核治疗。

意见2：UC诊断不可轻易给出 患者起病急骤，激素治疗效果不佳，UC的诊断不可轻易给出。该患者有诸多结核病高发因素，且此前大剂量激素治疗基本无效，因此当前应该减少激素用量，加强支持治疗和抗结核病治疗。

最终治疗方案 该患者病情危重，临床上综合以上意见制订了以下治疗方案：① 加强营养支持治疗；② 将激素治疗方案改为静脉输注地塞米松4~6mg/d；③ 给予四联抗结核治疗（异烟肼、利福喷汀、链霉素、乙胺丁醇）；④ 保肝治疗，严密观察病情变化；⑤暂不确定其诊断，观察治疗效果，根据今后随访结果再明确最终诊断。

患者出院后再入院及随诊情况

2008年6月27日 

入院第17天，患者排便6~7次/日，糊状便，仍带有明显黏液、血丝、血块，体温为37.3 ℃，可进流质饮食。血红蛋白（Hb）76 g/L，白细胞（WBC）3.9×109 /L，血小板（PLT）357×109/L，电解质基本正常。遂改用口服泼尼松龙（20 mg，bid），联合四联抗结核治疗。第18天带药出院随访。出院诊断为IBD可能性大。

2008年8月初  

患者激素使用已满8周，再次入院调整激素用药（每两周减少5 mg）。患者症状进一步改善，Hb104 g/L，WBC3.16 × 109 /L，PLT253×109 /L。ESR 4 mm/h，CRP 23 mg/L。

结肠镜检查（图2）和病理提示慢性炎症，不支持淋巴瘤诊断。

图2 患者第2 次入院，结肠镜检查提示直肠、乙状结肠黏膜充血，降结肠、横结肠、升结肠及回盲部大量息肉状改变及片状溃疡，回肠末端黏膜正常

2009年3月4日 

患者第3 次入院，一般情况明显改善，排便1~2次/日，成型便，体重达到62 kg。结

肠镜检查示直肠黏膜散在充血，其余肠管几乎达到“ 黏膜愈合”（图3）。

图3 患者第3 次入院，结肠镜检查提示直肠黏膜散在充血，其余肠管几乎达到黏膜愈合，回盲瓣结构发生变形，右半结肠有多形性息肉形成，局部形成黏膜桥，左半结肠黏膜光滑

2010年1月-2013年1月 

2010 年1 月，患者完全停用激素，5-氨基水杨酸（5-ASA，3 g/d）维持治疗。2012 年1月复查结肠镜示黏膜愈合，患者体重67 kg，处于完全临床缓解，因其有生子渴望，故停用5-ASA。2013 年1 月顺产1女婴，2.75 kg。

2013 年4 月 

2013 年4 月，患者因上呼吸道感染伴发热38.5 ℃，在外院接受抗生素治疗1周后出现腹泻，每日3~5 次，伴有明显肉眼可见的黏液及血丝。在当地医院接受口服5-ASA 4 g/d治疗。

第四次查房分析及随访：根据患者症状调整药物治疗方案

难点四：

激素治疗及抗结核治疗何时停止？

观点四：

根据患者症状的改善情况适时调整方案

通过积极治疗，患者在第2次入院时临床症状改善明显，但结肠镜下病变仍较明显，且仍是右半结肠重的病变分布特点，故调整治疗方案，激素剂量改为泼尼松龙40 mg，qd，加用5-ASA 4 g/d，抗结核治疗改为三联。

在患者第3次入院时，医生根据患者病情指出，对于接受激素治疗的IBD患者，还应给予足量、足疗程的抗结核治疗，以增加激素治疗的安全性。

因此，医生将治疗方案进一步调整为，口服泼尼松龙逐渐减量，5-ASA3 g/d长期维持不变，抗结核治疗满8 个月后停止。

该患者经长时间追踪随访，在不断修正与印证中最终被确诊为UC。

难点解析

上述患者通过长时间随访，最终被确诊为溃疡性结肠炎（UC），并在此期间接受足量、足疗程抗结核治疗，以预防结核复发。

该病例很好地反映了炎性肠病（IBD）在临床实践中的诊治难点。

目前，很多IBD患者的诊断过程复杂、确诊难度较大，常常需要长期追踪，并通过不断修正与印证才能最终得到正确的诊断。

通过该病例解析，我们在今后的临床工作中应注意以下5个方面：① 很多UC 患者都有先诊断为“痔”的经历，原因为UC 具有从直肠逆行向肠道近端发展的过程，患者在直肠受累时仅表现为少量出血，常被误诊为“痔”；② IBD患者肠道菌群屏障被破坏，使用抗菌药物之后病情可能迅速恶化，原因为某些条件致病菌变为优势菌，可加重病情；③ 对于UC 诊断，抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性是非常有意义的指标；④ UC患者的病变部位黏膜在愈合后会形成炎性息肉；⑤ 对于重症UC患者，医生在明确诊断之前，须及时给予对症支持治疗，以免延误病情。

此外，在该患者的诊断过程中存在一些不足之处，例如未及时进行胸部CT等辅助检查。该患者既往患结核病，CT检查不仅有助于了解肺部情况，而且对判定肺结核是否活动明显优于胸部X线检查。此外，新近应用于临床的针对结核病的结核斑点试验（T-spot）对鉴别诊断亦有重大意义。

本文来自《中国医学论坛报》解决IBD临床难题专题，转载请注明出处。