本文作者：浙江省金华市人民医院胸外科 叶建明

丁某，女性，64岁，检查发现左上叶磨玻璃影4月。血常规、C反应蛋白（CRP）、肝功能、肾功能、肿瘤筛查相关指标均正常。

15年前因为“风湿性心脏病”行“心脏二尖瓣置换手术”，平时长期服用华法林抗凝，并定期复查凝血酶原时间（PT）。以下是其2020年1月检查发现结节时的CT影图像（图1）。

图1 2020年1月患者的肺结节影像

初始影像分析：左肺上叶混合磨玻璃影，边缘似略感模糊，轮廓相对较为清楚，中间有部分实性成分。

倾向意见：肿瘤可能性大，但毕竟第一次发现，先予以哌拉西林他唑巴坦4.5g，每日2次静脉抗炎，持续1周。出院后口服头孢他美酯0.25g，每日2次，持续6日，并嘱咐3个月后复查。

2020年4月份复查CT，发现左上叶病灶仍在，而且薄层扫描发现两肺多发磨玻璃结节，明显可见确切为结节的达29处，原来左上叶所见结节的为主病灶（7号病灶）！以下图片分别标示了两肺的29处结节，主病灶3cm，其余病灶的都在1cm以下，多数为2-4mm之间，且除1号和7号以外都是纯磨玻璃结节（图2-16）。

 

图2-16 薄层扫描图像示两肺的29处结节

如此多的肺结节，都手术切除显然是不可能的，也不必要。随访？不用管它？感觉心里也不踏实，毕竟主病灶有3cm，且为混合磨玻璃结节。若需要手术处理，患者的心功能、肺功能吃不吃得消，风险如何？

图17 患者心脏巨大，胸心比率约达80%

图20 外院肺功能检查示：轻度限制性通气功能障碍，换气功能中度下降

图21 二尖瓣位人工瓣位置、形态、回声、功能未见明显异常

1、病例可能诊断是什么？

患者持续存在的左上叶混合磨玻璃结节，轮廓较为清楚，叶间胸膜轻度牵拉凹陷，抗感染治疗无好转，考虑浸润性腺癌可能性大。其余纯磨玻璃结节也考虑为腺瘤样不典型腺瘤样增生或原位腺癌可能性大。

2、是否需要外科干预？

因为主病灶与其他病灶大小形态都相差甚大，纯磨玻璃结节不需要干预，也无法完全通过外科干预解决。但达3cm的混合磨玻璃结节，考虑浸润性腺癌，若不切除，可能在较短时间年限内进展并转移，从而危及患者生命。若予以切除7号病灶有利于防止近年内肿瘤的进展或出现转移（目前已经转移的可能性小）。此外取得病理依据，也可再行基因检测，以为后续的治疗提供依据。

3、建议手术切除的方式是什么？

两肺结节多达29处，此外患者目前心、肺功能情况虽尚可，但依然存在基础疾病，不建议肺叶切除+淋巴结清扫根治。鉴于7号病灶的位置，可行楔形切除。

手术方式：“单孔胸腔镜左肺下叶楔形切除术（基本上切除了固有段的绝大部分组织）”

手术时间：从划皮到缝好切口一共约25min

病理结果：左肺上叶浸润性腺癌，50%为腺泡型，50%为贴壁生长型。癌灶大小2.4cm*2cm*2cm，癌组织邻近胸膜，肺叶内见散在多灶性原位腺癌（瘤体直径0.3-0.4cm）。个别肺泡上皮不典型增生结节（病变直径0.5cm），断端切缘未见癌累及。

近年来肺结节的发生率不断增高，临床医生对肺结节的了解也不断深入，诊疗观念有了不小的改变。但目前国内临床对肺结节的诊治仍然相对混乱，不同的医生有不同的理解和把握。那么，在肺结节的诊断与治疗过程中，最重要的是什么呢？

是诊断？

诊断当然重要，没有准确的诊断哪来合理的治疗呢！肺小结节，特别是磨玻璃结节（包括纯磨玻璃结节与混合磨玻璃结节）相对惰性，如果在发现肺结节后一时拿不定主意，可以让患者4-6个月复查或6-12个月复查，即使是肿瘤也不至于进展到不可收拾的地步，届时再干预手术预后也不会有太大影响。对于良性的结节最好避免手术，但若患者非常焦虑，随访后也持续存在，特别是处于肺外周部位的结节，楔切是可以接受的。也就是说诊断非常重要，但也不定是排在第一位。

是手术技术？

手术技术也很重要。因为更精湛的手术技艺，可以使手术的创伤更小，恢复更快，切除更精准。但在没有微创的时代，不是也都这么过来的吗？真若技术稍微差一点，单孔做不下来，做双孔或三孔；胸腔镜做不下来，改胸腔镜辅助下小切口；仍不行，可以中转普通开胸，患者恢复好了没有很大的区别。而对于有一定功底的胸外科医生，小结节类的手术都不是问题，恢复快点慢点对病人来说也不是关键。所以，手术技术也不能排第一位。

其实，在肺结节的诊断与治疗中，最最重要的是临床决策，也就是医生的思维过程！如何看待考虑肺结节？如何把握介入干预的时机和程度？如果应当肺叶切除的做了亚肺叶切除，会导致长期预后不如预期；如果本可亚肺叶切除的，却做了肺叶切除，会影响患者的肺功能、术后生活质量，还会影响以后新发病灶的处理。介入时机过早，肿瘤还是癌前病变，患者过早失去一部分肺，会影响肺功能，还会造成术后切口疼痛等困扰；介入时机过晚，肿瘤可能转移进展。总之，临床决策的过程考验的是整体把握的智慧！