世界卫生组织在2018年6月18日发布的《国际疾病分类》第11版（ICD-11）中，首次明确了慢性疼痛性疾病的系统分类，将慢性疼痛分为慢性原发性疼痛、慢性癌症相关性疼痛、慢性术后或创伤后疼痛、慢性继发性骨骼肌疼痛、慢性继发性内脏痛、慢性神经病理性疼痛、慢性继发性头痛或颌面痛七大类。

慢性疼痛是骨科医生常要面临的问题，在全球范围内，平均高达22%的人群正遭受慢性疼痛的困扰。骨科门诊慢性疼痛的常见疾病有颈肩痛、腰背痛和关节痛，是我国主要的致残因素，严重影响患者的生活质量并增加社会负担。

但是相关的研究数据表明，现阶段仍有大量的慢性疼痛患者得不到充分的治疗，如在欧洲16个国家和地区进行的近5万成年人慢性疼痛调查显示，正在使用止痛药物治疗的患者中约有64％的人报告说他们的疼痛控制不佳。

从医生角度看，疼痛控制不佳的原因主要为：医生对疼痛的认识不够，不重视疼痛评估，偏爱手术解决疼痛，缺乏对各种镇痛药物的了解，特别是过分担心阿片类药物的“成瘾”等副作用，习惯于使用一种或一类熟悉的镇痛药物，镇痛治疗缺乏个体化，也无法做到多模式镇痛。

一、现阶段疼痛管理的理念

慢性疼痛的治疗目的不是达到完全无痛的状态，而是通过疼痛管理达到患者可耐受的合理水平，帮助患者重返工作，恢复正常生活状态。

2008年《骨科常见疼痛处理的专家建议》就推荐尽早镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛治疗。多模式镇痛是指充分发挥不同镇痛的药物的协同作用，以达到提高机体对药物的耐受性，降低单一用药的剂量和不良反应，延长镇痛作用时间的目的。

世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛治疗原则强调按时给药原则，指按规定的时间间隔规律给药，有助于维持稳定的血药浓度，保证疼痛的持续缓解，减少爆发性疼痛的发生。

WHO三阶梯镇痛治疗原则二、骨科慢性疼痛的诊疗现状

2013 年《柳叶刀》的一篇文章显示，骨关节炎是中国人十大致残性疾病之一。80%的骨关节炎患者都有持续性疼痛或活动受限的经历，但多数患者仅在疼痛频发和（或）无法忍受的情况下才就诊。

目前骨科慢性疼痛的治疗药物包括对乙酰氨基酚、非类固醇类抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物、三环类抗抑郁药、钙/钠通道调节剂等。2013年在中国进行的、共有100位医生和250 例慢性疼痛患者参与的调查研究显示，97%的医生选择NSAIDs 药物治疗慢性疼痛，仅4.9%的慢性疼痛患者使用阿片类药物，对阿片类药物不良反应的担忧是阿片类药物使用障碍的主要原因。由于药物选择的差异，仅66.67%的慢性疼痛患者对治疗满意；不满意的原因主要是镇痛药物未能缓解疼痛，其患者占比为85.7%。

2016 年发表于《中华骨与关节外科杂志》上的《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识》指出，关节置换术围术期疼痛主要包括两个方面，即术前由原发性关节疾病引起的疼痛和术后由于手术创伤引起的疼痛。

疼痛处理的目的在于：① 术前缓解由原发性关节疾病带来的疼痛，增加患者手术耐受力；② 减轻术后疼痛，更早地开展康复训练，改善关节功能；③ 降低术后并发症，缩短住院时间；④ 提高患者对手术质量的满意度，加速康复。

三、骨科常用镇痛药物

对乙酰氨基酚和非类固醇类抗炎药（NSAIDs）是临床应用最广泛的镇痛药物，主要是针对轻中度的疼痛。随着这两类药物的不断应用，在取得临床疗效的同时其不良反应也逐渐显示出来。

·       乙酰氨基酚

用药过量诱导的肝毒性是对乙酰氨基酚临床应用面临的首要问题，目前推荐镇痛日剂量不宜超过2g，疗程不宜超过10日。

·       NSAIDs

主要的不良反应为消化道损害、心脑血管疾病的不良反应，即使是选择性NSAIDs仍有增加消化道不良反应的风险，心脑血管疾病的风险更是无法避免。这种风险可能随药物使用时间的延长而增加。针对NSAIDs的应用推荐：采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少NSAIDs的风险；年龄超过75岁、既往有胃肠疾病史、慢性肾脏病史、心脑血管病史者应禁止或避免使用NSAIDs；禁止老年患者同时服用1种以上的NSAIDs 类药物。选用NSAIDs 时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的胃肠道、心脑肾血管的风险因素。

·       阿片类药物

最大的特点是强大的镇痛效果且不会引起人体器官脏器的器质性损害，在疼痛治疗中的地位也越发重要。如美国、英国《老年协会指南》，美国的《疼痛协会指南》，在这些指南中针对老年患者推荐使用阿片类药物进行疼痛治疗，甚至认为针对老年患者、合并胃肠道疾病的患者、合并心脑血管疾病的患者等一些特殊的人群阿片类药物相比其他类型的镇痛药物具有更好的安全性。

目前，大部分临床医生缺乏规范科学使用阿片类药物的相关知识。如担心阿片类药物成瘾，但药物成瘾的重要条件是血药浓度上升快，可产生“冲击”快感，血药浓度在波峰波谷之间迅速漂移，据此可以有效判断药物是否引发成瘾。

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丁丙诺啡透皮贴剂

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能有效治疗骨关节炎、下腰痛等骨科慢性疼痛疾病，长期使用安全，与其他缓释阿片药物相比，药物滥用的风险更低。丁丙诺啡是μ 阿片受体部分激动剂，其产生呼吸抑制和成瘾性发生的风险较吗啡、芬太尼等μ受体完全激动剂低。丁丙诺啡透皮贴剂7天持续、稳定释放丁丙诺啡，老年、肾功能不全患者无需调整剂量，适用于骨关节炎、下腰痛及其他骨科慢性疼痛患者的长期治疗。

1、避免用药主要人群特征：

① 呼吸中枢和功能严重受损者；② 精神状态异常者；③ 正在使用单胺氧化酶抑制剂或前两周内使用过该类药物的患者；④ 肌无力患者。

2、贴剂应连续使用7天：

起效需要12小时左右。前3天内，如果觉得还有疼痛无法忍受，可以补充NSAIDs；使用3天后，可以增加一贴，同时停掉NSAIDs。

3、首次使用注意事项：

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第一次使用贴剂的最初几天，注意休息，多饮水或浓茶，减少日常活动，如逛街、旅游、驾车等。

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淋浴、盆浴或游泳都不应影响贴剂的使用。

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不适症状的控制：

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部分患者在用药的最初几天会发生恶心、呕吐、头晕等不适症状，除便秘外，上述不适症状可在短期内缓解，如症状未缓解甚至加重，需要告知患者撕掉贴剂并及时复诊。

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4、使用部位：

贴在上臂外侧、后背上部、前胸上部、胸部侧方等其中一个部位即可。

任何疾病的治疗都需要全面的评估，综合的考量，选择最适合的治疗方案/手段。对于慢性疼痛的治疗亦是如此，在全面评估患者情况后，选择最恰当的治疗药物才能给予患者最佳的镇痛效果。

四、骨科医生治疗慢性疼痛
药物选择的常见误区

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不参考世界卫生组织（WHO）镇痛药物三阶梯用药原则

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建议在处方药物前，使用疼痛量表对患者进行疼痛评估。轻度疼痛（数字等级评价量表，≤3分或不影响睡眠）给予非阿片类药物，中度疼痛（4～6分或影响睡眠）给予弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，重度疼痛（大于7分或无法入睡）给予强阿片类药物。

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对所有慢性疼痛的患者习惯处方NSAIDs

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传统NSAIDs 和选择性NSAIDs[环氧化酶2（COX-2）抑制剂]都有引发消化道损伤、心脑血管疾病等不良反应的风险，特别是老年患者、既往有胃肠疾病史、慢性肾脏病史、心脑血管病史者应禁止或避免使用NSAIDs。

这种从一阶梯镇痛药物起始的处方习惯易造成NSAIDs 类药物的过量使用，考虑患者对药物的耐受性，应该根据不同的疼痛情况选择不同阶梯药物。

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对阿片类药物的不良反应不甚了解

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常见副作用包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、呼吸抑制等。不良反应的发生与多种因素有关，如个体差异、年龄因素、肝肾功能、药物剂量、药物相互作用等。积极地预防性治疗可以减轻阿片类药物的不良反应。国外众多指南以及权威组织观点认为，全面管理阿片类药物的不良反应是患者治疗的重要组成部分。